护理个案查房.doc

《护理个案查房.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、护理个案查房记录表姓名病室年龄48性别女病历号入院时间：查房时间：医疗诊断：一氧化碳中毒迟发性脑病护理级别：二级护理查房者记录人：责任护士：查房类别：个案查房参加查房人员：查房者说明查房的形式：今天对床一氧化碳中毒迟发性脑病进行个案查房查房的目的：1、通过护理查房，大家共同学习一氧化碳中毒迟发性脑病的相关疾病知识和护理。2、共同讨论该病的预防和护理措施，制定合理的计划并及时治疗。3、检查和指导责任护士对患者健康指导和护理措施的落实情况。4、解决临床护理工作中存在的护理问题、保证患者得到高质量的护理。查房者：护师（于文

2、萍）您好，你现在感觉怎么样了？哪里还不舒服吗？现在我们要对你进行护理及相关疾病知识进行护理个案查房，希望得到您的配合，查房期间，如果您感觉有什么不舒服，请及时告诉我们。下面请责任护士介绍患者病情、治疗及护理情况：主要病情：患者于由轮椅推入病房，患者家属代诉于在家中睡眠时，患者因吸入过量煤烟，出现昏迷，立即送往红兴隆中心医院住院治疗（给予改善循环、高压氧治疗等对症治疗），40天后患者意识不清，四肢肌张力增高，骶尾部大面积压疮，前往住院治疗（具体用药不详），1个月后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高。7月1日患者

3、在家中无明显诱因，出现抽搐，家人立即将其送往我院神经内科住院治疗，6天后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高,骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，为进一步改善肢体功能障碍来我院，门诊以“一氧化碳中毒”收入我科。查体：T:37.2°CP:88次/分R：21次/分BP：120/70mmHg既往史：有“胸腺瘤”手术史3年，“一氧化碳中毒”病史3个月。辅助检查：胸部CT示：右肺下叶炎症，胸骨固定术后。心电图示：窦性心动过速血回报示：白细胞：10.48*10^9/L↑治疗经过：入院后给予二级护理、低盐低脂饮食、运动疗法、病人发

4、热，给予抗炎对症治疗，密切观察病情变化。现病情：病人入院第3天，T：38.2°CP：90次/分R：30次/分BP：130/70mmHg，现患者反应迟钝，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，自带尿管，骶尾部Ⅲ期10*10cm压疮，表面有渗出，未露骨组织，给予气垫床，每日涂抹生肌膏于压疮处，纱布覆盖，护士每两小时翻身一次，保持床单位清洁、干燥，嘱患者家属加强陪护，防止患者坠床。目前继续给予康复训练及抗炎对症治疗。现治疗：0.9%氯化钠100ml头孢西丁钠2.0一日两次静点0.9%氯化钠250ml，庆大霉素16晚单位

5、一日一次膀胱冲洗患者现存的问题：1.体温升高：与细菌引起肺部感染有关。2.皮肤完整性受损：与长期卧床，被动体位有关。3.躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。4、潜在并发症：尿路感染责任护士希望解决的问题：压疮愈合病人的要求：自行站立行走问题一体温升高：与细菌引起肺部感染有关。主管护师：1.患者应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的清淡易消化饮食，鼓励多饮水。2.高热寒战时适当增加被服，应用暖水袋等保暖（防止烫伤），高热者（38.5℃以上）于头部，腋下，腹股沟等处放置冰袋、头部凉毛巾冷敷等物理降温，或酒精擦浴降温

6、，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防虚脱。3.注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。告知病人及家人高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，使患者主动配合治疗。4.加强病情观察，每4小时测生命体征一次。5.退热出汗时及时更换衣物，防止着凉。问题二皮肤完整性受损：与长期卧床、被动体位有关护士：1.勤翻身协助卧床病人1-2小时翻身一次，以减轻对局部的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨

7、突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。2.勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。3.勤按摩每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许75%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉。4.勤整理床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。5.勤更换及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。问题三躯体移动障碍：

8、与中枢神经受损有关。主管护师：1保持病人舒适体位。2翻身拍背，每2小时1次。3做好生活护理，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。4躁动、意识障碍病人使用床栏、约束带，以防坠床。5保持肢体功能位置，并行肢体按摩。6补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。问题四潜在并发症：尿路感染主管护师：1.。2.插管之前必须检查导尿包的有效期、气