发挥乡村一体化优势探索慢病防治新模式

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1、发挥乡村一体化优势探索慢病防治新模式安徽省肥西县CDC吴守文2021/6/131基本内容基本概况慢病防治工作保障措施问题及建议2021/6/132基本概况2021/6/133肥西县位于省会合肥市西部隶属合肥市，辖29个乡镇546个行政村总人口约96.5万2002年我县的老年人口比例为10.32%，肥西县人口老龄化2021/6/134医疗卫生保健机构217个县级医疗机构2个疾控中心1个保健所1个中等卫生学校1个中心卫生院8个乡镇卫生院21个村卫生站（社区卫生服务站）225个全县现有在职卫生技术人员1856人其中，村卫生站技术人员718人2021/6/135

2、全县形成了县、乡、村三级防保网络，慢病防治工作就是以村卫生站（社区卫生服务站）为依托，县、乡、村各级医疗机构各负其责，相互配合，形成全县分工协作的慢病防治体系全县居民的主要死因为肿瘤、循环系统和呼吸系统统疾病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）2002年，我县被卫生部列为国家慢病社区综合防治示范点2021/6/136慢病防治工作2021/6/137一、相关研究工作（一）1998～2000年肥西县农村居民死亡状况调查（2001年）结果：前5位死因分别为肿瘤、循环系统疾病、诊断不明、损伤与中毒、呼吸系统疾病2021/6/138（二）肥西县卫生服务需求调查（

3、2002年）结果：两周患病率前五位依次为呼吸系统、消化系统、循环系统、血液系统及肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，这五大系统合计占疾病总数的90.52%。调查慢性病患病前五位疾病依次是：慢性胃肠炎、类风湿性关节炎、慢性支气管炎、高血压、贫血。2021/6/139（一）成立组织，制定方案（二）基线调查（三）社区干预（四）监测系统二、慢病社区综合防治示范点工作2021/6/1310（一）成立组织，制定方案2021/6/1311成立了县政府：慢病防治工作领导小组：组长为分管县长县卫生局：慢病防治技术指导组：组长为卫生局局长县疾控中心：慢病防治科拟定并下发《肥西县慢病

4、国家级综合防治试点工作方案》《肥西县慢病现患及危险因素调查方案》2021/6/1312召开启动会2003年4月18日，召开肥西县慢病社区综合防治示范点启动会，分管县长和省、市疾控中心主任到会参加。我县慢病防治工作从此开展起来。2021/6/1313（二）基线调查2021/6/1314样本量的确定每乡镇抽查1～2个行政村每乡镇调查700名15岁以上居民全县共调查20930人预试验（2003-3-22）调查培训（2003-4-18）2021/6/1315结果主要卫生问题恶性肿瘤、循环系统疾病、诊断不明疾病、损伤中毒和呼吸系统疾病死亡率位于死因构成前五位。主要

5、慢病是高血压、慢性胃肠道疾病和慢性阻塞性肺病（COPD），高年龄组患病率高，文化程度越高患病率越低。高血压患病率为13.87%，其中42.53%患者为中重度高血压。中老年女性高血压患病率较男性高。高年龄组高血压知晓率高于低年龄组。2021/6/1316（三）社区干预2021/6/1317基线调查结束后，实施干预（2005年～）县卫生局制定并下发了《关于印发肥西县国家慢病综合防治试点项目高血压社区综合防治试点方案的通知》示范乡镇（五乡镇）农兴、小庙、花岗、严店、上派暂定病种首选：高血压逐步开展：冠心病、糖尿病、肿瘤等2021/6/1318目标探索高血压社区

6、综合防治模式，逐步建立覆盖全县的慢病防治体系。原则“县级管理、乡级实施、村级依托”先行试点，逐渐推广着手二级预防，带动一、三级预防2021/6/1319建立疾控与医疗机构分工协作的高血压社区综合防治体系；采用全人群、高危人群和病人防治相结合的防治策略；将慢病防治与新型农村合作医疗有机结合；建立和推行内科门诊35周岁以上人群测血压的规定；方法与措施2021/6/1320建立病人电子健康档案，实行微机化动态管理；实行转诊、定期开诊制度；采取“会员制”和“即时服务制”管理模式；统一管理，定期随访；开展社区防治高血压健康教育活动。方法与措施2021/6/1321

7、以初级卫生保健工作为契机，开展慢病防治工作。2004年，全县启动第二轮初级卫生保健工作，主要慢病管理是初保工作的重要指标内容2021/6/1322暂定管理的病种高血压冠心病糖尿病肿瘤等2004年管理情况（对发现的患者实施档案化管理）高血压病管理率为83.8％（5950/7101）冠心病为81.7％（800/979）恶性肿瘤为75.2％（993/1321）糖尿病为80.2％（776/968）2021/6/1323（四）监测系统2021/6/1324死因报告工作下发文件“关于做好居民病伤死亡原因统计和户籍注销工作的通知”（肥卫[2003]136号文件）制定规

8、定《肥西县居民病伤死亡原因统计和户籍注销暂行规定》从2004年1月1日开始启动全