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1、门诊病案室内部资料呼和浩特市第一医院病案信息资源规范管理面临的问题和对策10病案信息资源规范管理面临的问题和对策【摘要】 随着病案信息资源利用渠道的增多,病案信息资源规范管理的力度必须日益加大。文章就目前医院病案信息资源规范管理的现状及存在的组织领导、机构建设、管理体制、人员素质及病案质量管理上的问题进行了探讨,并提出了一些可供参考的对策。【关键词】 病案 信息资源 管理 对策 病案作为医院宝贵的信息资源,在部分地区已引起足够的重视,但多数部门对病案信息资源普遍存在不重视的现象。相对于医疗质量、医疗技术及医患纠纷等临床医疗服务而言,病案的作用确实是次要的,但
2、对于医院管理而言,病案信息资源的规范管理必须提到议事日程。病案既是临床工作、科研和教学的重要工具,同时又是国家法律承认的法律文书,具有提供医学法律依据的法定功效,同时还是医疗保险索赔的必要参考依据,医疗举证责任倒置,使病案的作用更加突出。所有这一切,都要求病案信息资源的提供能做到及时、全面、真实、可靠。但由于对病案信息资源的规范管理未能引起足够的重视,使得目前病案的作用未能充分发挥。现就病案信息资源规范管理的实际现状及普遍面临的问题进行剖析,并提出一些参考性对策供同行商讨。101 病案信息资源规范管理的现状及面临的问题1.1病案信息资源规范管理的现状早在199
3、4年,卫生部在《国家机构管理条例实施细则》中对病案管理的相关内容就作了较为具体的规定,涉及病案保存年限、机构设立、人员配备和相应的管理制度等。由于病案需长久保存,在过去手工操作管理模式下,查找资料难度较大且工作效率低下。在意识创新、观念创新及行为创新的驱动下,微机管理病案在目前绝大多数医院已成现实,其主要管理手段有微机存取病案数据、光盘存取病案数据、微缩胶片存取病案数据以及创建中的电子病案等,可以说,目前医院病案信息资源的规范管理工作已向前迈了一大步,但还是远远落后于时代发展的要求。病案是记录病人从入院到出院全过程的详细医疗诊治情况的第一手资料,所以一所医院的
4、医疗质量、医疗水平、查房制度、疾病疗程、麻醉、手术、检查及用药的全部操作等都能从病案上真实反映出来,病案质量检查也是在此基础上建立起来的。目前,一般的医疗机构都有相应的病案修正制度及相应的病案质量检查医师。10病案使用价值的高低,决定了其应用范围大小。所以病案的按时回收及借阅是目前各医院规范病案管理的重要内容之一,同时各院也相应出台了适合本院特色的病案回收制度和病案借阅管理制度。病案的利用程度如何,目前在多数医院难以统计,甚至不统计,条件好(硬件、软件配备齐全)的医院有统计,但目前还很难见到类似各年度各病种病案的利用率统计资料。1.2 病案信息资源规范管理面临
5、的问题1.2.1 组织领导问题。按照医院等级达标的要求,创等级医院必须建立业务院长领导下的医院病案管理委员会,并定期召开全员会议,对病案管理工作质量(包括回收质量、借阅制度、归档、查对制度及病案书写质量等)实施全过程控制。目前多数医院虽成立了病案管理委员会,但只是在等级达标过程中发挥了作用,随着情况变化以及领导班子的调整,病案管理委员会的作用往往逐渐弱化。另外,多数医院的病案管理工作还隶属医务科负责,江西省一项调查显示[2],98家调查对象中,有68家医院的病案室隶属医务科管理,占69.4%,这使得病案管理更加难以规范,医务科本来就拥有繁重的临床医疗质量控制工
6、作任务,要使其全身心投入病案信息规范管理上来很难做到。1.2.102 机构建设问题。主要体现在人员配备及工作环境上。《医院管理大全》中明确规定,病案室病案专业管理人员配备按床位核定为1∶120~150,并且以上限编制为宜。就目前我市的情况看,除规模较大的部属、省属及有限的市属医院达到核定标准外,其余均未能达到;在工作环境上,多数医院的病案室均位于全院环境最差的角落里,办公环境差,病案架(柜)难以更新。所有这些,都给病案信息资源的规范管理带来一定的难度,人员少,工作质量及对外服务质量难以跟上,病案信息准确率差;病案工作环境差,使得临床医务人员不愿意在这样的环境下
7、安心查阅病案,多数医务人员强烈要求将病案借出病案室查阅,这又造成了病案不按期归还、长期不还甚至据为己有以及病案丢失的恶果,使得病案信息难以保持完整,病案使用率下降,病案信息易流失,病案规范管理难度加大,同时还会造成人为的误差,引起不必要的纠纷。1.2.3 管理体制问题。央视曾报道一起“因病人病案遗失而无法确定患者是否真正患有精神病”10的案例,这应该给各大医院一个启示。病案确实在现今的社会发挥着重要的作用,它已由过去单纯地为医、教、研服务转变成为临床、护理、医技、科研、教学、医政管理、公检法、人事劳保、社会保险等各个不同的社会层面服务,随着市场经济的不断发展,
8、其利用渠道还会增多。所以一个医院的管理
