病案管理流程存在问题和对策

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1、病案管理流程存在的问题及对策发表时间：2013-5-20  来源：《中外健康文摘》2013年第13期供稿  作者：王淑琼[导读] 管理工作的好与差，直接关系到医院的全面评价，并影响医疗质量的持续改进。王淑琼（厦门大学附属第一医院病案室 361003）【摘要】管理工作的好与差，直接关系到医院的全面评价，并影响医疗质量的持续改进。针对病案管理过程存在的病历回收逾期、整理无序，ICD-10疾病编码的准确性，病案质量存在的缺陷，病案上架归档的准确率、借阅病案未能及时归还以及病案复印存在的问题，提出病案管理人员应加强专业知识的学习，努力提高业务技能，更好地为临床医师及患者提供优质高效

2、的服务。【关键词】 病案管理 问题分析 整改措施        良好的病案管理体系可为医院的综合管理提供科学的依据与可靠的信息，为医院调整重点学科，合理配置床位数，对医院的整体规划起着至关重要的作用。并在医疗纠纷，伤残鉴定，公伤理赔，交通事故，商业保险，城镇职工居民医疗保险，医保检查，转诊就医及社区保健等领域的利用率越来越广泛。我院是闽西南地区首批三级甲等综合性医院，开放床位数1600张，年出院病人数达65000余人次。病案在收集整理、疾病编码、质量监控、存贮借调及复印复制过程中存在的问题进行分析并提出对策。        1病案管理过程存在的问题        1.1收集

3、整理 按规定病案应在病人出院后24小时回收至病案室，诸多因素导致这项规定难以实施。首先，各科出院病案由质控护士分发给经治医师完善相关记录，科主任修正审签后集中送至病案室回收。由于个别医师的时间观念较差，能拖则拖，对病案重视不够，疏忽大意，随意丢放。其次，病案是由医院服务中心人员负责接送，人员常更换不固定，对业务不熟悉，病案回收单无专人保管，缺乏详细校对，病案错送至其他职能科室，导致病案无法按时回收。病案在整理过程中发现贴错检验报告，或遗漏病理报告，手术记录等资料，有时两份病案合在一起装订，错误率较高。        1.2疾病编码 医院等级评审要求疾病编码的准确率达到90%

4、以上。首先病案编码员的专业技能水平有限，对病人的具体临床表现不了解，不熟悉临床医疗操作规则，遇到偏、怪、疑难、少见的疾病诊断时会生搬硬套，凭自己的编码操作经验或个人意识进行纠正与审核。其次由于临床医师对ICD--10的编码原则不了解，对合并症，伴随症状，包括及不包括等内容的编码及主要诊断的选择缺乏了解导致编码错误。如医师首页诊断肝损伤，字典库提示几个编码，经治医师随意套用其中之一，详读病史，如药物引起的肝损伤应选择K71.9，外伤引起的肝损伤应选择S36.1。选择住院原因作为主要诊断，如冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1，急性透壁前壁心肌梗死I21.0临床医师常常根据自己的

5、填写习惯，使应有的主要诊断急性透壁前壁心肌梗死I21.0变成次要诊断，主诊编码选择有误。        1.3 质量监控 根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，环节病历与终末病案书写应及时，完整，准确并由有资质的执业医师签名与记录时间。然而在例行病历质量检查中，往往存在诸多缺陷，首页记录不全，套用现有电子模版，性别、年龄、地址、身份证号等基本信息不及时更替，上级医师查房，抢救记录等书写不全，入院记录、首次病程记录，术前小结及手术记录未按时完成，影响到病案的完整性、时效性。在每份出院病案的质控检查中会发现病案内容随意涂改，任意拆换，知情同意书缺少患者签字等。        1

6、.4 存贮借调 病案按规定归档的准确率应达到100%，实际操作中往往由于一时的疏忽，难于实现，病案一旦归错位置，将变成“死档”［1］。首先病案库房管理人员在操作过程中粗心大意，贴错色标，归档时无详细核对，只按错识的色标上架。临床医师借阅病案后，原位置无示踪卡，或归还后上架时看错号码等。转科病案未经病案管理人员登记随意摆放，医师长时间外出进修学习及封存的病案未能及时实施质量监控。其次病案借调时无进行计算机录入，或是大批量外借时无详细登记在借阅本上，借出的病案时间过长未及时催讨，这些都将影响病案上架的准确性。        1.5复制复印 由于患者对复印流程不了解，办理复印复制

7、申请时未带患者本人或委托人的有效证件，无法受理。部分患者认为看病住院已花费巨大，无须再额外负担复印费用。期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆个别患者或委托人文化水平低，申请单不会填写，要求复印人员为其代笔。因复印工作量大，流程繁杂，工作人员缺乏耐心，服务意识较差而引发争吵。因病案存放的范围较广，负责供应的人员未能及时查找，或病案未按时回收到病案室，需要时才通知病房送达，过程拖拉，等待时间过长，患者无法忍受而引发矛盾。病案记录未及时完善，客观材料欠缺，手术记录、病理报告等重要资料经常遗漏。个别医师擅自将病案原件交由患者复