建设单位见证取样送检委托书

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1、2012年3月27日产甜名称（含桧、砂浆试块及焊接件等）：上游坝土样试验项目：压实度、T•密度规格型号上游坝土样上游坝土样上游坝土样出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂FI期2012年3月27F12012年3月27n2012年3月27日供应商名高亭子高亭子高亭了样品编号123代表部位（高程）V105.5-V106.0▽105.5〜▽106.()▽105.5〜▽106.()代表部位（长度）0+0070+0090+023样品重量样品件数1组1组1组取样人签名龚祥见证人签

2、名收样人签名送检单位：电话：检测单位：怀化市建材产品质量监督检验站电话：取样说明：平行检测取样送检2012年4月28日产甜名称（含桧、砂浆试块及焊接件等）：上游坝土样试验项目：压实度、T•密度规格型号上游坝土样上游坝土样上游坝土样出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂FI期2012年4月28F12012年4月28日2012年4月28日供应商名高亭子高亭子高亭了样品编号123代表部位（高程）V119.0-V119.5▽119.()〜▽119.5V119.0-V119.5

3、代表部位（长度）0+0070+0090+023样品重量样品件数1组1组1组取样人签名龚祥见证人签名收样人签名送检单位：电话：检测单位：怀化市建材产品质量监督检验站电话：取样说明：平行检测取样送检2012年4月1日产甜名称（含桧、砂浆试块及焊接件等）：下游坝土样试验项目：压实度、T•密度规格型号下游坝土样下游坝土样下游坝土样出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂FI期2012年4月1日2012年4月1日2012年4月1H供应商名高亭子高亭子高亭了样品编号123代表部位（

4、高程）V105.0-V105.5▽105.()〜▽105.5▽105.()〜▽105.5代表部位（长度）0+0080+0100+025样品重量样品件数1组1组1组取样人签名龚祥见证人签名收样人签名送检单位：电话：检测单位：怀化市建材产品质量监督检验站电话：取样说明：平行检测取样送检监理（建设）项目部：2012年4刀1U2012年6月16日产甜名称（含桧、砂浆试块及焊接件等）：下游坝土样试验项目：压实度、T•密度规格型号下游坝土样下游坝土样下游坝土样出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明

5、书出厂质量等级出厂FI期2012年6月16F12012年6月16日2012年6月16日供应商名高亭子高亭子高亭了样品编号123代表部位（高程）V114.0-V114.5▽114.()〜▽114.5V114.0-V114.5代表部位（长度）0+0200+0400+055样品重量样品件数1组1组1组取样人签名龚祥见证人签名收样人签名送检单位：电话：检测单位：怀化市建材产品质量监督检验站电话：取样说明：平行检测取样送检建设单位、监理见证取样送检委托书单位工程名称：湖南省怀化市辰溪县2011年度高亭子小二型病险

6、水库除险加固工程2012年3月18U产品名称（栓、砂浆、焊接件等）：P.C32.5水泥试验项忖：全套物理试验规格型号P.C32.5出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）20t有无出厂质量证明书出厂质量等级送样H期2012.3.18成型日期供应商名建德水泥有限责任公司样品编号代表部位（层次、轴线）溢洪道、卧管、六棱块等栓样品重量样品单件数取样人签名龚祥见证人签名收样人签名送检单位：检测单位：怀化市建材产品质屋监督检验站电话：电话：取样说明：平行检测取样送检监理（建设）项冃部：2012年3月18FI201

7、2年7月1口产品名称（栓、砂浆、焊接件等）：砂料试验项11：细骨料试验分析规格型号中砂出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）160m3有无出厂质量证明书出厂质量等级送样H期2012.7.1成型日期供应商名黄溪口中砂样品编号代表部位（层次、轴线）卧管消力井、隧洞、六棱块等栓样品重量样品单件数取样人签名龚祥见证人签名收样人签名送检单位：检测单位：怀化市建材产品质虽监督检验站电话：电话：取样说明：平行检测取样送检监理（建设）项目部：2012年7月1日2012年3AI18U产品名称（栓、砂浆、焊接件等）：砾石

8、试验项忖：粗骨料试验分析规格型号2〜4cm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）200m3有无出厂质量证明书出厂质量等级送样H期2012.3.18成型日期供应商名黄溪口砾石样品编号代表部位（层次、轴线）消力井卧管、隧洞、六棱块等栓样品重量样品单件数取样人签名龚祥见证人签名收样人签名送检单位：检测单位：怀化市建材产品质虽监督检验站电话：电话：取样说明：平行检测取样送检监理（建设）项目部：2012年3月18日2012年7刀2FI产品名称（俭、