见证取样送检委托书.doc

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1、见证取样送检委托书工程名称：衡山县萱洲镇沿江村土地开发项目二标段2009年8月30日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：河砂试验项目：颗粒坚固性规格型号中粗沙出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）300m3有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名衡山湘江供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）沟渠砌体砼砂浆样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名承包单位：湖南一玖建设有限公司检测单位：电话取样说明：现场取样项目监理部（章）2009年8月30日注：1、本委托书一式3份，监理单位、施工单位、检测单位各1份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告并归档；3、

2、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、按《见证取样、封样、送检方法要求》处理。见证取样送检委托书工程名称：衡山县萱洲镇沿江村土地开发项目二标段2009年8月30日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砾石试验项目：颗粒坚固性规格型号5--40mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）300m3有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂名衡山湘江供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）沟渠砼桥涵路面样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名承包单位：湖南一玖建设有限公司检测单位：电话取样说明：现场取样项目监理部（章）2009年8月30日注：1、本委托书一式3份，监理

3、单位、施工单位、检测单位各1份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、按《见证取样、封样、送检方法要求》处理。见证取样送检委托书工程名称：衡山县萱洲镇沿江村土地开发项目二标段2009年8月30日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：32.5水泥试验项目：砼配合比设计规格型号32.5水泥C15、C20、C25配合比出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期2009.10.3生产厂名衡山长江水泥有限责任公司供应商名衡山牌样品编号P15代表部位（层次、轴线）C15沟渠底板、C20护坡、

4、C25桥、涵板样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名承包单位：湖南一玖建设有限公司检测单位：电话取样说明：衡山牌水泥、湘江河中粗砂、砾石项目监理部（章）2009年8月30日注：1、本委托书一式3份，监理单位、施工单位、检测单位各1份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、按《见证取样、封样、送检方法要求》处理。见证取样送检委托书工程名称：衡山县萱洲镇沿江村土地开发项目二标段2009年8月30日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：M7.5、M10试验项目：配合比设计规格型号砌砂浆、抹砂浆配合比设计出厂批（炉、编

5、）号进场批量（吨、个、件）32.5水水泥M7.5、M10有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期09.9.29生产厂名衡山长江水泥有限责任公司供应商名衡山牌样品编号P15代表部位（层次、轴线）M7.5砌沟渠M10粉沟渠用样品重量样品单件数取样人签名见证人签名收样人签名承包单位：湖南一玖建设有限公司检测单位：电话取样说明：衡山牌水泥、中粗砂项目监理部（章）2009年8月30日注：1、本委托书一式3份，监理单位、施工单位、检测单位各1份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、按《见证取样、封样、送检方法要求》处理。见证取

6、样送检委托书工程名称：衡山县萱洲镇沿江村土地开发项目二标段2009年8月30日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥空心砖试验项目：抗压、抗拆规格型号360mm*235mm*100mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）15000块有无出厂质量证明书有出厂质量等级合格出厂日期生产厂名衡山县金龙环保砖厂供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）沟渠砌体、涵等砌体样品重量样品单件数10块取样人签名见证人签名收样人签名承包单位：湖南一玖建设有限公司检测单位：电话取样说明：现场取样项目监理部（章）2009年8月30日注：1、本委托书一式3份，监理单位、施工单位、检测单位各1

7、份；2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、按《见证取样、封样、送检方法要求》处理。见证取样送检委托书工程名称：衡山县萱洲镇沿江村土地开发项目二标段2009年9月25日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：C15、C20、C25砼试块试验项目：抗压强度规格型号150*150*150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期09．8．30生产厂名现场取样供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）沟渠底板、桥涵、护坡样品重量样品单件数9件取样人签名见证人签名收样人