见证取样送检委托书.docx

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1、见证取样送检委托书工程名称：帐号：年月日样品名称规格型号试验项目出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个M3）出厂质量等级出厂（成型）日期生产厂家供应商名称代表部位（层次、轴线）样品重量或单位数取样人签名见证人签名收样人签名样品编号样品状态描述外观质量尺寸偏差备注施工单位：电话：检测单位：电话：取样说明：监理（建设）项目部章年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章。见证取样送检委托书工程名称：怀化丰和园住宅小区帐

2、号：17712012年4月23日样品名称砼试块（标养）规格型号C35C35试验项目试压试压出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个M3）出厂质量等级出厂（成型）日期2012-4-212012-4-21生产厂家供应商名称代表部位（层次、轴线）4#楼10层剪力墙、柱11层梁板样品重量或单位数33取样人签名向美见证人签名收样人签名样品编号样品状态描述正常正常正常外观质量尺寸偏差备注施工单位：湖北中民建筑有限公司电话：检测单位：怀化市建筑工程质量检测中心电话：2262669取样说明：监理（建设）项目部章年月日注：1、本

3、委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章。见证取样送检委托书工程名称：怀化丰和园住宅小区帐号：17712012年4月23日样品名称砼试块（同养、拆模）规格型号C40试验项目试压出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个M3）出厂质量等级出厂（成型）日期2012-4-6生产厂家供应商名称代表部位（层次、轴线）5#楼8层剪力墙、柱9层梁板样品重量或单位数3取样人签名向美见证人签名收样人签名样品编号样品状态描述正常外观质量尺寸偏差备注施

4、工单位：湖北中民建筑有限公司电话：检测单位：怀化市建筑工程质量检测中心电话：2262669取样说明：监理（建设）项目部章年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章。见证取样送检委托书工程名称：怀化丰和园住宅小区帐号：17712012年4月23日样品名称钢筋规格型号HRB4008HRB40010Q235B20试验项目物理性能出厂批（炉、编）号E1-06546进场批量（吨、个M3）19107出厂质量等级出厂（

5、成型）日期生产厂家萍钢新余钢铁安阳钢铁供应商名称怀化市天鸿贸易有限公司代表部位（层次、轴线）4、5、6#楼主体样品重量或单位数555取样人签名向美见证人签名收样人签名样品编号样品状态描述正常正常正常外观质量尺寸偏差备注施工单位：湖北中民建筑有限公司电话：检测单位：怀化市建筑工程质量检测中心电话：2262669取样说明：监理（建设）项目部章年月日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及其检测报告一并归档；3、见证签名处应加盖见证人单位章。