建峰医院护理文书规范

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1、涪陵建峰医院护理文书规范根据卫生部《病历书写基本规范》及《重庆市护理文书规范（试行）》要求，结合我院实际，制定建峰医院护理文书规范。第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确。书写过程屮出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原來字迹。三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名

2、的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审杳修改卜•级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改FI期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。六、因抢救急危患者,未能及吋书写病历的，有关医务人员应当在抢救结朿后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应有手术护理记录单。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。十、毎次护理记录后护士

3、应签全名，电子护理记录打印出后需手工签全名。第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单（-）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、FT,每页第1天应填写“月、FT，其次只填写“FT,如在7天屮遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”o（二）40°C横线以上填写内容（用红笔填写）1•相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科（卫生部转入时间由转入科室填写）、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写吋间外，其他均应写出相应时间，

4、要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。2•患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假单”。（三）其他内容填写或录入1.数据计量单位体温（°C）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg,新生儿体重以“g”为单位）、血压（nrnillg）。小儿年龄记录：新生儿糟确到小时（如3鲁天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如218—月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3叵岁，表示3岁零1月）。2•血压、体重数据填写或录入入院当FI应冇血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因

5、病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。3.大便次数填写或录入每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E,如1/E表示灌肠后大便1次:0/E表示灌肠后未解大便；12/E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；“*/E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肚门。3.手术后天数填写或录入

6、（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。（2）如在10天内又做第二次手术则以“11一1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推。（卫生部:手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写）5•液体出入量填写或录入如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。如冇专科特殊项冃可根据需要填写或录入相应数据。（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法1・体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号口温为蓝“•”、腋温为蓝“X”、肛温为蓝“O”；体

7、温239°C以上时应绘制降温措施采用后体温，以红表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接;体温不升者，于35°C横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。（2）测量时间要求及数据录入①发热患者体温237.5°C时每日测量6次（重庆市护理文书规范：发热患者体温M38.5C时每日测量6次）；体温239°C以上时半小时后应测量降温措施后体温。②新入、转科、分娩且无发热患者每F1测量3次连续测量3天，手术患者每口测量4次连续测量3天。（重庆市护理文书规范：新入或转科且无发热患者每口测最2次连续测量3天，手