新版医院护理文书书写规范

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1、目录一、相关法律及规章制度1、卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号）………12、卫生部关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发〔2010〕13号）……………………………………………………………43、卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）…9二、护理文书格式及填写说明1、护理文书填写总体说明……………………………………………………………192、体温单格式…………………………………………………………………………203、体温单填写说明……………………………

2、………………………………………214、临时医嘱单格式……………………………………………………………………225、长期医嘱单格式……………………………………………………………………236、临时、长期医嘱单填写说明………………………………………………………247、住院患者首次护理评估单格式……………………………………………………258、住院患者首次护理评估单填写说明………………………………………………269、儿科住院患儿首次护理评估单格式………………………………………………2710、儿科住院患儿首次护理评估单填写说明…………………………………

3、……2811、新生儿科住院患儿首次护理评估单格式………………………………………2912、新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明…………………………………3013、手术科室护理记录单格式………………………………………………………3114、非手术科室护理记录单格式……………………………………………………3215、引流管（导管）观察记录单格式………………………………………………3316、出入液量记录单格式……………………………………………………………3417、手术（非手术）科室护理记录单填写说明……………………………………3518、ICU护理记

4、录单格式……………………………………………………………3719、ICU护理记录单填写说明………………………………………………………3820、儿科护理记录单格式……………………………………………………………403621、儿科护理记录单填写说明………………………………………………………4122、新生儿科护理记录单格式………………………………………………………4223、新生儿科护理记录单填写说明…………………………………………………4324、手术室清点记录格式……………………………………………………………4425、手术清点记录说明…………………

5、……………………………………………46三、护理文书填写范例1、手术科室护理记录单范例…………………………………………………………472、ICU护理记录单范例………………………………………………………………483、体温单范例…………………………………………………………………………494、儿科护理记录单范例………………………………………………………………515、新生儿科护理记录单范例…………………………………………………………52卫生部关于加强医院临床护理工作的通知中华人民共和国卫生部卫医政发〔2010〕7号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆

6、生产建设兵团卫生局：护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分。护理工作质量直接关系到医疗质量和医疗安全，关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。为全面加强医院临床护理工作，改进护理服务，提高护理质量，提升患者满意度，构建和谐医患关系，现就加强医院临床护理工作有关要求通知如下：一、统一思想，充分认识加强医院临床护理工作的重要性和紧迫性加强医院临床护理工作是践行全心全意为人民健康服务宗旨的本质要求，是落实医改各项重点工作的重要内容，也是改善医院服务质量、惠及广大患者的有力措施。各级卫生行政部门、医疗机构和广大护理专

7、业人员要充分认识加强医院临床护理工作的重要意义，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”36的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量，推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务，增进医患和谐。二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量医院临床护理工作直接服务于患者，广大护士在协助诊疗、促进康复、减轻痛苦以及构建和谐医患关系方面担负着重要责任。各级各类医院应当强化护理职责，切实加强临床护理服务

8、，落实基础护理。（一）贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行为。医院应当按照《护士条例》的规定，建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，制定并落实各级各类护士的岗位职