洛阳思亲医院护理文书书写规范解析

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1、洛阳思亲医院护理文书规范一、临床护理文书的定义及种类临床护理文书是指护士在临床护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图标等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、实施护理行为过程的记录。临床护理文书种类涉及临床护理的各个部门和各个专科领域；护理文书范畴基本包括两类：(1)反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、护理记录单、医嘱单、护理会诊记录单、患者入院须知、健康教育单、护理知情同意书等。(2)保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括急救药品

2、交接记录、护理不良事件报告单、病房交接班记录等各类护理文书。护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理病历书写必须遵守卫生部颁发的《病历书写基本规范》的规定。17二、护理文书的作用护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关。护理文书也是培养、培训护士专科护理能力的重要手段，护理文书还是考核评价护理工作的重要依据。护理文书的作用主要表现在以下几个方面：（1）反应患者病情变化和动态变化；（2）反应患者住院期间医疗护理过程

3、；（3）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。（4）反应护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。（5）提供医疗护理行为的法律凭证。（6）评价临床医疗护理质量依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据。三、临床护理文书书写的基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写。17（一）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文

4、译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，不能自编自造外文缩写。（二）护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（三）书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，蓝钢笔注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。（四）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（五）护理文书应有相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。（六）因抢救危重患者而未及时书写记录，有关人员应在抢救结束后6小时

5、内及时据实补记。二、各类护理文书书写要求（一）体温单以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。体温原始单保留1月。17楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日（例如：2015-07-09）其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。手术或分娩日期栏（用红笔填写）：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一

6、日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格填写手术。患者14日内做第二次手术，应在手术当日填写手术，将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。注意事项：在体温单40～42℃横线之间相应时间栏内填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整，转入（应写“转入**科于*时*分”，转出科不写“转出”17）、死亡于*时*分，除手术、分娩和出院（上午出院统一标记于11点栏内）不写具

7、体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。1.体温曲线（1）“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。（2）药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连，药物或物理降温后30分钟后观察记录体温变化，时间相差超过30分钟(三测表绘制曲线时间整点前后)书写在护理记录单上

8、。（3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格纵行填写“不升”（蓝黑钢笔填写），不再与前次和下次测得体温相连。患者如拒测体温或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在35℃下蓝笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。（4）绘制次数：新入院、转入患者每日2次；≥37.3℃、手术后、病危患者每日4次，体温≥39.1℃17每日6