医院护理文书规范实施细则

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1、会东华西医院护理文书规范实施细则一、护理文书书写基本要求　（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。（二）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。三）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。（四）书写

2、过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。二、体温单书写要求及格式（卫生部2014版）体温单，楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各楣栏项目填写齐全，字迹清晰，数字除特殊说明外均用阿拉伯数字，不写单位。在40℃～42℃间相应时间格内，用红笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡等项目，除手术不写

3、时间外，其他各项都应写出相应时间，使用24h时间制，要求具体到分钟。如“入院于×时×分”。破折号占2小格填写“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”手术后日数自手术次日开始计数，手术当天写0，连续填写14天，如在14天内实施第二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例如：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。体温测试频率：常规体温每日15:00测试

4、一次。当日手术患者7:00、19:00各加试一次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应时间栏内。发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试一次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。呼吸的绘制：呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。第一次呼吸应当写在上方。大便的记录：应在15:00测试体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便失禁以“*”表示，人工肛门

5、用“☆”表示。灌肠符号用“E”表示。0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次，出入量：出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录：按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水如实填写24小时总量。血压、体重：按医嘱和护理常规测量，每周至少1次入院当天应有血压、体重记录。手术当日应在术前常规测试血压1次并记录。入院时或住院期间因病情不允许测量体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。空格：作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。体温曲线的绘制：体温符号：口

6、腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示。相邻的体温用蓝线相连，如在同一平行线上不连线。　　　物理降温半小时后，测量的体温用○表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与物理降温前的体温相连，下次体温应与降温前的体温相连。若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。体温低于35℃，在35℃线处用蓝笔写“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。　体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者，应重复测试。无误者在原温度符号右上角用红笔划复试标号“√”。脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以“●”表示

7、，连接曲线用红色笔绘制。脉搏短绌时：心率以“○”表示，相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满。三、医嘱单护士须及时、准确地执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师联系，确认无误后方可执行。1．长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效。患者转科、手术、分娩时，转出科室、术前、分娩前的医嘱一律停止。在原长期医嘱最后一行下面齐边框划一条红线，表示以上医嘱作废，然后在红线下重新开写转入、术后、产后医嘱。（无需写“转入医嘱、术后医嘱”几个字）重整医嘱时，应先在原长期医嘱最后一行下面齐边框划一条红线，然

8、后在红线下面的日期、时间栏内书写重整医嘱的时间，医嘱内容栏内用红色笔书写“重整医嘱”四个字，将未停的医嘱按时间顺序依次排列。重整的医嘱由整理医嘱的医师、护士签名。2．临时医嘱（1）有效期在24小时内，护士应在短时间内执行（原则上20m