申请日期 年月日申办人签字

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1、申请日期：年月日申办人签字：附件3成品油零售经营批准证书号_______________成品油零售经营企业年度检查登记表(2016年度)单位名称（盖章）_____________________上海市经济和信息化委员会印制填表说明一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。二、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件(复印件须加盖申请企业或申请人印章)：1.成品油经营批准证书正副本；2.有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的供油协议；3.工商部门核发的营业执照；4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品

2、油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证；6.加油站(点)基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供加油站(点)规划确认文件及相关部门的验收合格文件；7.加油站(点)的产权证明文件；8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；9.市经济信息化委要求的其他材料。三、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。四、成品油零售经营企业将此表连同附带材料上报所在区科经委、经委（商务委）初审，市经济信息化委审核。企业名称加油站地址占地面积（平方米）加油站等级□一级□二级□三级所属区从

3、业人数分布情况□高速公路□省道国道□县乡道□城区□农村□水域□其他分布位置□郊环以外□郊环、外环之间□外环、中环之间□中环、内环之间□内环以内法定代表人（负责人）注册资金联系人电话手机传真企业所有制□国有□民营□外资企业归属□中石化□中石油□中海油□中化□其他国有□民营□外资经营模式□自营□特许□租赁经营现状□在营□停业□歇业营业时间□24小时□非24小时（从_____时至_____时）油站类型□一般加油站□加油加气站□单纯加气□水上加油站（船）□农村加油点□石油商店□内部加油站经营品种□92号汽油□95号汽油□98号汽油□0号柴油□-10号柴油配套设施□洗

4、车□便利店□汽车快修□餐饮□卫生设施□加油卡销售充值□其它__________2016年非油品业务销售收入便利店______万元快餐店类____________万元洗车台______万元汽车维修____________万元合计_______万元加油消费方式□现金□中石化加油卡□中石油加油卡□银联卡□交通卡□信用卡□其它__________2016年成品油零售经营状况销售量（吨）销售收入（万元）汽油柴油煤油合计（吨）2016年分月销售情况（单位：吨）汽油1月7月柴油1月7月2月8月2月8月3月9月3月9月4月10月4月10月5月11月5月11月6月12月6月1

5、2月2016年替代燃料销售情况（万元）乙醇________万元天然气____________万元其他___________万元企业经营证照证照名称证照编号发证时间有效期成品油经营批准证书工商营业执照危险化学品经营许可证税务登记证外商投资企业批准证书本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况加油站股份状况企业申请说明法定代表人（负责人）签字　　单位盖章　　年月日注册地所在区经委初审意见单位盖章经办人负责人(签字)年月日上海经济和信息化委员会年检意见单位盖章经办人负责人(签字)年月日