互助县委托商保经办医保汇报材料

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1、互助县选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作汇报材料三月份，省委、省政府确定格尔木市、互助县为我省商业保险机构经办服务城乡居民医疗保险试点地区。互助县委、县政府对此项工作高度重视，并及时进行安排部署，目前各项工作的实施正在有序进行。一、工作思路：充分发挥商业保险机构优势，实行经办服务功能外包，按照“管办分离、政策互补、相互制约、多方监督”的新型管理模式，有序开展商业保险机构参与城乡居民基本医疗保险经办服务试点工作，以达到切实降低行政成本、整合资源、提高工作效率，发挥医保基金的激励和约束作用，监督规范医疗服务行为，方便群众就医的目的。具体为：（一）进一步健

2、全县级城乡居民医保经办机构，提高管、办能力；（二）商保机构经办城乡居民医保门诊、住院以及特殊人群医疗费用的审核、结算业务，增加结报网点，提高结算效率；（三）实施精细化管理和电子结算业务，完善网络管理，提高补助效率；通过高效的信息化管理平台，实现县级医保经办机构和商保机构对定点医疗机构临床治疗过程的实时监控。（四）建立业务经办的约束机制，一方面通过建立履约保证金制度和完善考评机制，对商保机构进行约束；另一方面通过设置医疗费用警戒线和医生警告线对定点医疗机构进行约束。（五）通过试点工作使得城乡居民医疗保险工作的管理更为高效，经办人员设置更为合理。二、前期准备工作情

3、况：（一）组织管理：县委、县政府对商保机构经办城乡居民医保试点工作高度重视，成立了由县人民政府县长任组长、主管副县长任副组长，政府办、人社、财政、民政、卫生、保险公司等部门为成员的“互助县商业保险机构经办城乡居民医保试点工作领导小组”，加强了组织领导，明确了部门职责，强化了工作协调，确保了试点工作扎实有效开展。（二）考察学习：2012年4月18日至24日省医改领导小组办公室组织省政府办公厅、省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅、保监会青海监管局、格尔木市、互助县以及省内部分商业保险公司相关人员赴河南省洛阳市、江苏省江阴市实地考察调研商业保险机构经办城乡居

4、民医保服务工作。通过对两地商保机构经办医保工作样板模式的考察学习，借鉴他们好的做法和先进经验，进一步明确了我县试点方向，促进了工作高效展开。（三）方案制定：5月，县社保局根据省政府相关文件精神，在广泛调查研究、征求各方面意见建议、借鉴外地经验的基础上，结合我县实际研究制定起草《互助县选择商业保险机构经办城乡居民医保服务试点工作方案》。方案进一步明确了试点工作指导思想、基本原则以及政府的管理职责和商保机构的经办职责及阶段步骤。（四）公开招标：5月底，政府采购中心对此次试点工作的商保机构进行公开招标，中国人寿青海分公司、太平洋保险青海分公司参与竞标，通过对公司实力

5、、服务网点、群众口碑、成本核算等方面的综合考虑，我县初步确定中国人寿青海分公司为城乡居民医保服务经办机构。（五）信息系统：目前我县使用的新农合管理系统为2008年省卫生厅开发的全省通用版信息管理系统，已不能满足我县相关新农合政策的实施，如无法实现临床路径管理下的单病种付费和民政医疗救助“一站式”服务等。考虑到委托商保经办城乡居民医保后逐步实现异地就医报销的服务功能，6月，中国人寿组织其和我县社保局相关人员对洛阳市和格尔木市的信息系统建设进行了专门考察，并于现行的信息管理系统进行对比，初步确定使用由湖南创智和宇软件公司开发的医保通系统，并于7月9日与厂家举行了第

6、一次会议，会上研究了系统功能的介绍及铺设方案，完成适合我县乃至全区使用、并兼顾医保发展进程的信息管理系统。（六）人员及办公场地：中国人寿互助支公司已通过公开招考的方式招聘具有医学背景的审核经办人员7人，并配备了1名合同制员工负责日常管理工作，人员岗位是管理岗（1人）（由互助支公司客服中心经理兼任）、接案岗（2人）、审核岗（3人）、财务结算岗（1人）、档案管理岗（审核岗人员兼任）、统计分析岗（由财务岗人员兼任）、调查联络岗（1人），现以完成集中政策培训工作，目前正在县社保局城乡居民医保办公室进行实习培训。办公场地的选址目前也已完成，正在进行装修和办公设备采购工作

7、，预计在本月下旬即可全面完成。届时城乡居民医保服务中心将设立补助服务柜台，并在办公场所醒目位置悬挂“中国人寿医疗保险经办服务中心”铜质标牌，同时建立相应管理制度，实现人员着装统一、服务标准统一，在办公场所张贴相关政策、制度和服务流程。三、下一步工作打算：各有关部门紧密配合，在7月中下旬完成商保机构经办城乡居民医保业务的协议签订，相关制度、规章、考评办法等的制定和下发，并在7月底在举办“中国人寿经办互助县城乡居民医保启动仪式”，按照省医改办以及互助县城乡居民医保经办实施方案的要求全面托管城乡居民医保审核业务工作。四、运行过程中需解决的问题：1、商保机构经办城乡居

8、民医保工作的长效性和可延续性问题。目前