复合式医疗保险支付方式绩效研究——以日照市为例

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1、分类号：C913.7密级：不保密UDC：300学校代码：11065硕士学位论文复合式医疗保险支付方式绩效研究—以日照市为例陈亚慧指导教师张洪慧学科专业名称社会保障论文答辩日期2016年6月4日摘要随着我国医药卫生体制改革的深化，2011年人力资源与社会保障部提出《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》。将基本医保支付方式改革提上日程。并明确指出改革的主要目标是综合多种支付方式，探索建立复合式的医保支付方式。目前，我国多省市都已积极开展各具特色的基本医保支付方式改革，并已形成各有所长的复合式医保支付体系。但是，对于我国各省市医保支付改革的成效，还缺乏统一且高效的绩效评价指

2、标，对其管理运行进行综合评价。本文以研究和评价复合式医保支付方式的绩效为中心。从复合式医保支付方式概述、构建绩效评价指标、实证研究以及提出建议四个层次进行阐述：首先，本文结合医保支付方式的概念及不同类型，对复合式医保支付方式进行解释。运用收入再分配、委托—代理、博弈论和绩效管理等理论，阐明复合式医保支付方式的理论基础。在此基础上，本文介绍了美国、日本、德国，以及国内南京市、牡丹江市和日照市的改革实践。总结出国外复合式医保支付方式在建立三方谈判协商机制、考评审核体系和监管制度等方面对我国的启示，以及国内复合式医保支付方式复杂多样、存在医疗机构道德风险、难以确定科学支付标准和缺

3、乏完善评价监管等问题。其次，本文运用利益相关者理论，从医保经办机构基金管理、医保支付方式对医疗服务机构的影响，以及参保者医保待遇三个角度出发，建构复合式医保支付方式的绩效评价指标体系。旨在对复合式医保支付方式在控制医疗费用、节约医保基金，以及提高医疗服务质量和参保者医保待遇方面进行综合评价。再次，本文运用已构建的绩效评价指标，以日照市复合式医保支付方式改革为例，进行实证研究。分析日照市改革以来历年相关数据，得出日照市在控制医疗费用增长、提高医保基金运行效率、改善医疗服务质量和减轻患者医疗费用负担方面取得一定的成效。但是在制度设计、医疗机构和参保者道德风险方面仍存在一些问题。

4、最后，本文结合日照市改革案例，从完善医疗保险支付方式制度设计、提高医保机构管理绩效，以及提高医疗服务机构管理绩效三个方面，提出构建以患者满意度为价值导向的支付方式体系，探索弹性的DRGs按疾病诊断分组、门诊与住院组合的支付模式，根据患者健康状况实行弹性化医保缴费方式，以及建立医保基金运行和医疗服务质量评价激励机制等建议。关键词：复合式；医疗保险；支付方式；绩效研究；日照AbstractAlongwithdeepeningthereformofmedicalhealthsysteminourcountry,humanresourcesandsocialsecuritymini

5、stryraised《Theopinionaboutpromotingthereformofmedicalinsurancepaymentfurther》in2011.Thisputthereformofmedicalinsurancepaymentontheagenda.Anditclearlypointedoutthatthemaingoalofthereformwouldbesynthesizingvarietyofpayment,exploringmultimodalitymedicalinsurancepayment.Atpresent,manyprovinces

6、andcitiesofourcountryhavebeenactivelydevelopingthedistinctivereformofbasicmedicalinsurancepayment,andhasformeddifferentmultimodalitymedicalinsurancepaymentsystem.But,theeffectofmedicalinsurancepaymentinmanyprovincesandcitiesofourcountrylackofaunifiedandeffectiveperformanceevaluationindicat

7、orstoComprehensiveevaluationitsmanagement.Thecenterofthispaperistostudyandevaluatetheperformanceofmultimodalitymedicalinsurancepayment.Itmakesthepointfromfouraspects,includingintroducingmultimodalitymedicalinsurancepayment,buildingperformanceevaluationindex,em