杭州市长期照护需求统一评估标准（试行）

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1、附件杭州市长期照护需求统一评估标准（试行）评估表编号：评估对象姓名：身份证号码：联系电话：区（县、市）：街道（乡镇）：社区（村）：评估对象居住地：家中；各类机构中评估类别：首次评估；复核评估；动态评估本次评估日期：上次评估日期：评估员姓名：协助评估人员姓名及联系方式：评估机构名称：20诚信声明以下评估中，我（们）所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。作为协助评估人员，我所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。我（们）

2、所提供的材料，也均真实有效。如有任何虚假的情况，我（们）愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。特此声明！评估对象或评估协助人员签名：年月日20表1基本信息表A1姓名A2性别1.男2.女A3年龄岁（周岁）A4民族A5身份证号码A6户籍□农业户口□非农业户口□统一居民户口A7婚姻状况□未婚□已婚£丧偶□离婚□未说明的婚姻状况A8文化程度□文盲及半文盲□小学□初中□高中/技校/中专□大学专科及以上□不详A9是否为民政部门认定的低收入人群□是□否A10是否为持证残疾人□是□否A11医保类别□职工基本医疗

3、保险□城乡居民基本医疗保险£医疗困难救助□商业医疗保险□公费医疗□无任何保障A12经济来源□退休金/养老金£子女补贴□亲友资助□其他补贴A13现住场所□自有产权房、私房等□各类租赁房等□养老院或类似机构□护理院或类似机构□社区卫生服务中心□医院或类似机构A14如住在非机构，和谁在一起居住□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与孙辈居住□与父母居住£与兄弟姐妹居住£与其他亲戚居住□与非亲属关系的人居住（保姆等）A15疾病诊断A15-1痴呆症□有□无A15-2精神疾病（可多选）□精神分裂症□双相情感障碍□偏

4、执性精神障碍□分裂情感性障碍□癫痫所致精神障碍□精神发育迟滞伴发精神障碍A15-3是否患有这些疾病（可多选）痴呆肿瘤（晚期）严重心律失常压疮慢性心力衰竭（心功能III-IV级）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）多器官功能衰竭蛋白质能量营养不足（重度）慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能III-IV级）呼吸衰竭脑血管意外合并吞咽障碍20其他：A16近30天内意外事件A16-1跌倒□无1□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上A16-2走失□无1□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上A16-3噎食□无1□发生过1次

5、□发生过2次□发生过3次及以上A16-4自杀□无1□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上A16-5其它A17最近7天是否接受过医疗护理服务？□是□否A18户籍所在地区(县)街(镇)A19居住地址区(县)街(镇)邮编住宅电话手机代理人姓名与申请人关系代理人地址电话手机申请人（代理人）签字：年月日20表2长期照护需求评估表2-1日常生活活动能力评估B1-1进食指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，

6、如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B1-2洗澡分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助B1-3修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助B1-4穿衣指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B1-5大便控制分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控B1-6小便控

7、制分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管B1-7如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B1-8床椅转移分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人B1-9平地行走分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能

8、力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人B1-10上下楼梯分10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人日常生活活动能力总分分上述10个项目得分之和，总分100分日常生活活动能力分级