长期照护评估表.pdf

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1、長期照護個案評估單..填填填寫寫寫日日日期期期：：：評評評估估估醫醫醫師師師：：：1老年人之周全性評估Comprehensivegeriatricassessment（CGA）1.一般醫學評估：①病史(過去病史及疫苗注射史)②理學檢查…等2.日常生活活動功能評估：①ActivityofDailyLiving,簡稱ADL(基本日常生活活動功能表)→附表一，第8頁②InstrumentalActivityofDailyLiving,簡稱IADL(工具性日常生活活動功能表)③AdvancedActivityofDailyLiving,簡稱AADL

2、(進階性日常生活活動功能表)3.下肢強度,步態與平衡性評估：①TimedGetUpandGoTest（起身－行走測試）②ModifiedRombergBalancetest(改良式Romberg平衡測試)③FunctionalReachTest④TinettiPerformanceOrientedMobilityAssessmentScale（Tinetti平衡及步態評估表）4.上肢功能評估：①握力測試②指力測試③肩部功能測試5.感官功能評估：①視力評估︰Snellen視力量表②聽力評估︰輕聲說話6.認知功能評估：①Mini-MentalS

3、tatusExamination（簡易智能狀態測驗）→附表二，第9頁②ShortPortableMentalStatusQuestionnaire（SPMSQ）③ClockCompletionTest(畫時鐘測試法)④Mini-Cogassessment(迷你認知評估)7.憂鬱症評估：①老年人精神抑鬱量表（GeriatricDepressionScale）→附表三，第10頁8.營養評估：①身體質量指數（BodyMassIndex,BMI）②體重③生化檢查9.尿失禁的評估：詢問關於尿失禁的問題10.社會功能評估：①社會功能不良評量表（Soci

4、alDysfunctionRatingScale）②社會功能評估問卷（Duke大學）11.居住環境評估12.心靈層面的評估13.皮膚危險因子評估表→附表四，第11頁14.跌倒高危險群篩選表→附表五，第12頁2一、基本資料：姓名：性別：□男□女入住日期：入住診斷：來源：□本院(急性病房、急診、門診)□家中□轉院□安養機構□其他婚姻：□已婚□未婚□離婚□鰥寡□其他之前居住狀況：□獨居□與配偶居□與其他家人居□與親友居□其他教育程度：□不識字□識字未就學□國小□國中□高中□大專以上之前職業暨職位：二、一般醫學評估：（一）健康史或疾病住院(PAST

5、HISTORY)：（請用√方式病圈選出疾病）□1.腦中風（梗塞或出血）□2心臟、血管病（高血壓、冠狀動脈心臟病、瓣膜性心臟病、鬱血性心衰竭、心律不整）□3.肺病（肺結核、肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、肺炎、肺腫瘤等）□4.胃腸病（胃炎、潰瘍、出血、功能性障礙、胃或大腸腫瘤、痔瘡、大便失禁）□5.肝膽胰疾病（肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝囊腫、肝腫瘤、膽結石、胰臟炎等）□6.腎病（腎小球炎、感染、腎結石、腎囊腫、腎衰竭）□7.生殖道疾病（前列腺肥大、尿失禁、陰道炎、骨盆腔腫瘤）□8.骨關節疾病（關節炎、痛風、骨折、肌腱或其他軟組織炎、骨質疏鬆等）□9

6、.血液疾病（貧血、血液腫瘤、血球增生異常、凝血異常、淋巴腺病變）□10.內分泌代謝疾病（.糖尿病、甲狀腺機能亢進或低下、高血脂症、停經症候群等）□11.神經疾病（失智／癡呆症、帕金森氏症、外傷、癲癇……等）□12.眼疾（白內障、青光眼、黃斑退化、視神經萎縮、視網膜病變……等）□13.耳鼻喉疾病（失聰、暈眩、腫瘤……等）□14.口腔疾病（牙周病、牙齒缺損、腫瘤……等）□15.乳房疾病(纖維囊種、惡性腫瘤…..等)□16.精神疾病（憂鬱症、精神分裂症、妄想症、失智／癡呆症……等）□17健康與不健康行為：□吸煙□飲酒□嚼食檳榔□服食藥物□規律運動

7、□其他興趣及嗜好□18.食物及藥物過敏史：□19.疫苗注射史：□流感□肺炎雙球菌疫苗□20.其他疾病及住院病史：□21.目前用藥：3(二)家族史(FAMILYHISTORY)：(三)心理社會史PSYCHOSOCIALHISTORY)：家庭經濟狀況：□富裕□小康□盆窮□其他主要照顧者：□配偶□子女□看護□其他宗教信仰：□佛教□基督教□回教□天主教□一貫道□其他住民的展望：(四)系統性問題回顧(REVIEWOFSYSTEMS)全身的狀態：□體重減輕□衰弱□疲勞□發燒□其他皮膚：□紅腫□癢□乾燥□其他頭部：□頭痛□頭部外傷□其他眼睛／視力：□正常

8、□視力模糊不清（眼）□失明（眼）□其他耳朵／聽力：□耳鳴□昏眩□耳痛(耳)□助聽器的使用（耳）□正常□重聽（耳）□失聰（耳）□其他鼻子：□鼻塞、流鼻涕或鼻癢□流鼻水□其他口腔與喉