社会医疗保险道德的分析其对策研究

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1、...页眉社会医疗保险道德分析及其对策研究摘要：社会医疗保险道德风险行为严重侵蚀社保基金并损害医疗保障体系公平。引起医疗费用不合理上涨的重要根源是因医疗保险体制性缺陷造成的道德风险。这一问题的存在不仅加剧了医疗费用的激增,影响了医疗资源的合理配置,而且对医疗保险制度的可持续发展造成了巨大冲击。因此，医疗保险领域的道德风险及其控制问题，是一个具有重要理论意义与实践价值的课题。本文从医疗服务需求方、供给方、保险机构三方角度，详细分析了当前社会医疗保险领域道德风险不同的表现形式，针对不同表现形式进行原因分析。依据我国实际情况，论文探讨了我国规避医疗保险领域道德风险的基本思路以及具体对策

2、措施。关键词：社会医疗保险道德风险控制策略....页脚...页眉目录一、导论1.1研究背景及意义1.2主要概念界定二、社会医疗保险中道德风险的现实表现2.1医疗服务供方的道德风险2.2医疗服务需方的道德风险2.3医患合谋导致的道德风险2.4医疗保险机构的道德风险三．社会医疗保险中道德风险产生的原因3.1医疗服务供方道德风险的形成3.2医疗服务需方道德风险形成原因3.3医疗保险机构道德风险形成的原因四、医疗保险中道德风险控制策略建议4.1针对医疗服务供方道德风险的对策措施（吉林大学）4.2针对医疗服务需方道德风险的对策措施4.3针对医疗保险机构道德风险的对策措施4.4改革医疗体制，

3、回归社会医疗保险的公益性4.5健全相关法律加大处罚力度五、结论....页脚...页眉一、导论1.1研究背景及意义医疗费用的过度增长是近20多年以来在世界各国出现的普遍问题，控制医疗费用不合理的上涨也成为了一个各国共同面对的难题。人口老龄化、居民收入的增加、健康意识的提高以及医疗技术的进步等都可能导致医疗费用的攀升。然而，造成医疗费用过度上涨的最重要的根源则在于医疗保险制度性缺陷而造成的道德风险问题。目前我国城镇职工基本医疗保险已经运行了近10年，各地发展了较为完备且各具特色的医疗保险基金管理模式，然而乱检查、大处方、滥收费、冒用医保卡等道德风险行为屡禁不止。2005年哈尔滨天价医

4、药费事件引起了人们的普遍关注，深圳天价医药费事件紧随其后，凸现了医院和医疗保险基金管理漏洞。据专家估计，医疗保险基金违规费用占基金总额的比例不会低于20%－30%的国际平均水平。而由于医疗行为的专业性、医疗信息的不对称性和社会医疗保险道德风险行为相当的隐蔽性，风险控制也具有很大的难度。道德风险问题提出的意义是为了在实践中有效地进行防范。由于道德风险的存在,医疗服务提供方和参保患者都倾向于过度使用医疗服务,从而造成医疗卫生资源使用的低效率和医疗费用的不合理增长，并进而降低社会整体的福利水平。对其有效的控制与约束是保障基金安全和制度良性运行的前提。医疗保险道德风险控制的目的是为了以最

5、大限度的减少社会医疗保险基金受侵蚀，同时也利于充分体现国家医疗保障体系的公平性，切实保证社会医疗保险基金安全和落实医保制度良性运行，以保障广大患者以较低的费用获得较高质量的医疗服务。1.2主要概念界定1.2.1社会医疗保险....页脚...页眉社会医疗保险是社会保障的主要内容之一，是指通过国家立法，按照强制性社会保险的原则和方法筹集、运用医疗资金,保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。社会医疗保险以保障居民平等的健康权利为目的,一般由政府推动并承担一定责任，进行社会化管理。社会医疗保险要求通过立法强制全部或部分居民参与，国家、单位和个人共同筹资，当人们因生病、受伤或生育需要

6、治疗时，由国家或社会专门机构向其提供必要的医疗服务或经济补偿。我国社会医疗保险体系由基本医疗保险，补充医疗保险和社会医疗救助组成。在保障劳动者的健康、促进经济发展、维护社会安定、体现社会公平等方面具有的重要作用。1.2.2我国社会医疗保障制度中的道德风险问题风险是指进行某项活动可能存在的危险或损失。经济学上的风险概念，指的是预期效益不能实现的可能性或概率。道德风险的概念最早起源于海上保险，专指被保险人为了获取保险金而故意制造保险事故的行为。目前道德风险一词已经被引申到现实生活中的诸多领域，指市场交易的一方故意或疏忽而导致另一方损失的行为特征。在社会医疗保险中，道德风险是指由于社会

7、医疗保险的提供，医疗服务的提供方和需求方利用信息优势所采取的导致社会医疗保险用不合理增长的机会主义行为。医疗服务的提供方出于经济利益而采取诱导需求等机会主义行为。对于医疗服务的需求方来说，由于社会医疗保险的提供，减少了个人躲避和防范风险的动力，增加了个人过度利用医疗服务的动机和激励机制，这时都会产生道德风险问题。社会医疗保险所涉及的主体主要有四个(各方关系如图1-1所示):医疗服务需求方、医疗服务提供方、医疗保险经办机构、政府。政府是医疗保险的举办者,在整个医疗保险中起组织者的作