病例分型的应用与医保支付体系的探讨

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1、南方医科大学2010级硕士学位论文病例分型的应用与医保支付体系的探讨ApplicationofCaseClassificationandPaymentSystemofMedicalInsurance课题来源：东莞市医疗保险支付体系研究一一基于病例分型理论(东科[2011】74号)学位申请导师姓专业名培养类培养层所在学人覃国强名杨云滨称社会医学与卫生事业管理型学术型次硕士院人文与管理学院答辩委员会主席答辩委员会委员文民刚黄海倪少凯吕志平李明2013年6月5日广州I

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3、IY2406357硕士学位论文病例分型的应用与医保支付体系的探讨硕士研究生：覃国强指导教师：杨云滨摘要中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式，基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用，统筹基金设有起付标准、最高支付限额；个人账户主要用于支付一般门诊费用。为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长，中国政府加强了对医疗服务的管理，制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，对提供基本医疗保险

4、服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。这种费用的控制基本上是围绕着单病种付费理论来进行的，虽然已经取得不错的效果，但是我们也应当看到，我国医疗保险支付仍存在不少问题，有些问题还非常严重，甚至到了制约医疗事业发展的程度。这些问题可以归纳为以下几个方面：1．按病种付费方式的使用范围，一般只适用在住院，而且更多在外科，而大量的内科病种仍在探索之中，一般门诊不在适用范围之内，因而应用范围受很大的限制。2．由于定点医疗机构的收入与手术量和住院人次关系密切，原本可以门诊保守治疗的疾病，医疗机构为了增加收入，医生可能会诱导患者做

5、手术和住院，这不仅会增加患者的经济负担，还让患者增加不必要的手术痛苦。3．同一病种不同等级(如早期与晚期、有无并发症等)有不同的付费标准，为了得到更多的费用，医疗机构会设法提高病种等级(即把轻病说成是重病)，这样会增加患者不合理医疗费用负担，尤其更容易大幅度增加医疗保险基金的不合理支出。但多个病种混合的情况下却只能按最高费用的病种报销，1摘要对收治重症患者较多的医院来说并不合理。4．因为单病种付费是采用定额包干的方式，医疗机构为了减少住院患者长期占用医疗资源的费用支出，会尽快让患者出院转入门诊或社区医疗机构治疗。如果患者觉得病仍未治

6、好，为了继续治疗还得再一次回到医院，便产生二次费用，造成医患关系紧张。而且采用病种定额包干后，因重症患者的住院时间长，治疗费用高，为了回避费用超支的风险，医疗机构从经济利益考虑，常常会以种种借口拒绝接收重症患者。5．运作成本高。人类有病种数以万计，即使是常见病、多发病也有数百种，而且同一病种的不同地区、不同等级医疗机构、不同年龄、不同病情都有不同的费用标准；如何确定一个较为合理的病种费用标准，需要收集大量的数据，并进行大量的分析计算；而且随着医药价格的变化和诊疗技术的不断提高，病种费用标准也要作相应的调整。所以其工作量之大是可想而知

7、的。同时，按病种付费后，医疗机构需要与患者事先签订协议，医疗机构的管理费用和劳务费用也相应增加。如医生和护士要花许多额外时间填写有关表格，还要增加处理相关数据的费用。6．管理难度大。随着合作医疗覆盖面的逐步扩大，参合患者会越来越多，由于第三付费机制的作用，医疗机构为了获得更多的合作医疗基金，可能会通过提高病种等级和分解按病种就诊人次等方法，让医疗费用大幅度提高甚至翻番，而医疗管理部门需要面对众多的医疗机构、医生和患者，其监管难度可想而知。因为越来越多的学者注意到单病种制度的缺陷和弊端，一部分学者把目光放在病例分型理论上，并试图将它运

8、用到实践中。经过一些学者的努力，例如张力、傅征、杨云滨等，病例分型已经有了较完整的理论体系，从分型定义、分型方法、费用控制到质量管理都有所阐述。不少地区已经尝试在医疗改革中运用这一理论，可是我们注意到，这个是一项艰难的任务。尽管病例分型的方法有统一的规范，但面对数量庞大的2硕士学位论文患者，依靠人工进行分型显得势单力薄，不但会增加医护人员的工作量，而且也容易造成分型结果的不规范和随意性。因此使用计算机分型便是大势所趋。本课题为此核心内容采集了大量的病案首页数据，设计了一个合理的方案，并使用统计学软件进行分析研究，对比几种不同的判别分

9、析方法的效果后，得到判别效果最佳的计算机判别分型初级模型，下一步可使用这个模型构建分型管理软件。这个判别模型的价值在于，提供了一种方法和思路，能较好地解决人工分型产生巨大工作量的问题，把还在惆怅如何高效地分型的人解放出来，使病例分型这