病例分型在管理中的应用

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病例分型研究课题组2002年1月28日病例分型在医疗保险费用控制管理中的应用 提纲病例分型发展沿革深化基础理论研究病例分型基本原理病例分型实用价值拓展与国内外同类研究对比医疗保险费用控制方案应用前景预测 病例分型研究走过了20年的历程前十年：我国专家从理论上探询医疗质量评价问题，提出“病例分型质量特性包罗模型评价法”，“新型病种DRGS”等，掀起病例分型研究热潮。但存在理论研究薄弱和操作复杂性问题。后十年：紧紧抓住为什么要研究病例分型的基础理论问题，以及质量管理科学内在联系中规范医疗行为的核心问题，组织管理、统计、计算机等多学科专家协作攻关，使病例分型从理论到实践逐步成熟，取得重大进展。研究取得成果 六项新进展深化了基础理论研究，发表专著和40余篇论文，确立了学术地位；优化了分型方法，提出“四型三线”分型法；阐明分型依据，提高计算机分型准确率；完成了700万份大样本数据的7项测试，拓展了病例分型实用价值；开发了可与各种HIS系统接口的“病例分型质量费用管理”开放数据库软件；建立了住院病例质量费用实时控制系统。 研究背景卫生保健体制改革向纵深发展；必须控制过度的医疗服务行为；医保要建立质量费用保障体系；病人要求增强质量费用透明度；医院探索规范医疗行为的方法。 提供公平、高效、优质医疗服务建立可持续发展的卫生保健体制如何筹措卫生保健资金如何支付卫生保健资金如何组织提供卫生服务如何规范医疗服务行为病例分型涉及其中2项内容有四个决定因素： 医疗保险面对的难点问题如何确保医疗费用合理支付；如何控制不合理费用的增长；如何建立地域性标准数据库；如何规范医务人员医疗行为；如何引导医患合理医疗消费；如何维护医患保三方的利益；如何促进医疗卫生事业发展。 深化了基础理论研究为什么要研究病例分型病例分型的目的和意义病例分型研究主要目标 医疗费为什么难以控制？医疗费用发生点—医嘱医生自主行为—难管；医疗行业技术复杂、人命关天—慎重；粗放性管理制约医疗技术发展—科学；医患信息不对称，患者处于劣势—透明；医生支配权缺乏监督和有效约束—标准；病人选择无奈：接受不合理支付—改革。 医院质量管理难在哪里？病情的轻重缓急；原因手术大小和难易；疾病复杂技术复杂与简单；病情多样复杂程度的划分；服务对象住院时间的长短；个体差异治疗方法的选择；经验判断药品选择合理性代替标准存在诸多模糊概念 传统质量指标缺乏可比性治愈率与死亡率的高低不能说明医疗技术水平的高低；各专科和各医生之间的绩效评价缺乏可比性。不利于充分调动医疗单位和医务人员的工作积极性。 医疗卫生资源管理缺乏调控病种病例费用消耗、评价、管理、使用没有可参照标准；卫生资源利用是否充分、合理缺乏衡量标准。不利于医疗卫生保障部门的科学管理。 医疗行为管理缺乏有效手段临床终末质量管理为主，环节质量管理为辅；检查病历书写质量，替代病例诊疗质量；重视完善规章制度，缺乏有效约束手段；管理方法原始落后，数据利用引导不够到位。不利于医疗机构医务人员自我规范化管理。 病例为什么要分型？由于卫生服务的产出，其可测量性，或者是诊断的可测量性很难确定。不同的病例受病种、病情复杂因素影响，诊疗技术方法、卫生资源消耗差别很大，如不将其加以区分，很难实施质量控制，也难以划分合理与不合理消费的界限。 不规范的医疗行为表现在哪里？重视诊断，忽视病情；病情观察不细，判断失误；检诊目的不明确；治疗用药不合理。 医院支付制度改革为医保监督提供契机四种支付方式多元运用论量计酬（fee-for-service)论病例计酬(casepayment)论人计酬(capitation)总额预算(globalbudget) 病例分型研究从医院、病人、医保三方利益冲突点上寻求解决方案。 意义：解决传统医疗评价指标缺乏可比性问题；有利于加强医疗过程规范管理；有利于医疗工作绩效和病种费用合理评价；有利于卫生资源管理和评估。 病例分型基本原理什么是病例分型的依据？什么是四型三线分型法？什么是计算机分型方法？什么是动静态管理方法？ 明确基本概念什么是病例？什么是分型？病例即指病人而非病历。分型即指病情的区分而非疾病的分类。病例质量评价是以病人为中心的评价单元，病情分型是重要的一步，是对病人个体情况的重要判别。 医生行为四分图复杂疑难病例复杂危重病例（C型）（D型）缓措施（慎重处理）急措施（积极抢救）高度关注高度关注单纯普通病例单纯急症病例（A型）（B型）缓措施（一般处理）急措施（紧急处理）低度关注低度关注关注程度低缓高相应措施急 病例分型的定义病例分型—依据病人入院时的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为四个类型的方法。 病例划分四个类型病情类型行为特征单纯普通病例（A型）——一般处理单纯急症病例（B型）——紧急处理复杂疑难病例（C型）——慎重处理复杂危重病例（D型）——积极抢救 病例分型与疾病分型不同病例分型疾病分型分型目的规范行为判断预后、控制费用恢复功能划分类别按医疗行为根据不同目特征分四型的分若干型分类指标逐步筛选病按目的选择情指标变量检诊指标变量应用范围质量管理专科诊疗 计算机分型准确率提高采用3000份专家训练样本，经先后6次筛选校正；采取模拟专家思维方式，分步骤、分层次运行函数判别方程，并增设12组“校正线”；计算机分型与专家分型吻合率由82%——97.8%。 主要做法三个主要环节：1、住院病例全部实行分型管理；2、设立全病种质量费用参考值和上、下限值进行引导；3、应用计算机对医院质控结果进行综合分析评价。 病例分型质量费用管理系统搜集数据每天夜间分析，早晨向医生报告：依据病情和诊疗行为分型根据主要诊断和分型归类组合提示医疗消费参考数据引导医生规范医疗行为实时控制系统 优化病例分型方法怎样分型？理解了才能应用。90年代初提出“十要素”分型法，概括了病例分型基本要素。如何使医务人员和管理者能更加明确，易于理解和操作呢？ 介绍“四型三线”分型法第一步中线单纯病例复杂病例（AB型）（CD型）第二步一般处理紧急处理不须抢救需要抢救（A型）（B型）（C型）（D型）辅助线中线辅助线 病例分型四句口诀单纯病例AB型，复杂病例CD型；急需处理是B型，需要抢救是D型。 各型病例的特点A型——中青年、普通、单纯、慢性病为多数，住院日较B型病例长，费用一般低于CD型病例，高于B型病例。B型——中青年居多、普通单纯急性病，住院日最短，费用一般低于其它型病例。C型——中老年病人居多、病情复杂、住院期间没有生命危险，住院日较长，费用消耗较多。D型——病情复杂危重、有生命危险，需要积极抢救，住院日较C型病例短，费用消耗多。 危重病例率的概念CD率=C型+D型/病例数100%意义：与医院规模有关大医院CD率高，小医院CD率低；与医院技术水平有关CD率高反映技术水平高。 质量费用参考值的设定住院日参考值─上年同型病例住院日中位数值;上限值─同型病例上四分位数；医药费参考值─上年同型病例医药费中位数乘以调节系数；上限值─同型病例上四分位数乘以调节系数；（药费、检查费、治疗费参考值、上限值的设定方法同上）。病例分型 50万份样本分布40所医院各型病例收容比 病种费用评估合理性疾病名称平均值A型B型C型D型糖尿病509317471573449114855冠心病792917494152619219454慢性支气管炎58771214—592912154胫腓骨折5810193749886880— 大脑动脉闭塞各型病例医疗费医院规模平均费用A型B型C型D型大医院756043603510704315325中等医院44313149370946396227小医院3598346723534975- 大脑动脉闭塞（A型）药费与治疗费比例变化 各类医院正常分娩各型病例费用比较 各类医院肱骨骨折各型病例住院日和治疗费比较病种住院日比较平均A型B型C型小26212136中27212535大26182732平均26202434 临床医师工作绩效评价调动医务人员工作积极性 病例分型质量管理引导模式是继上海实施“总量控制结构调整”基础上的进一步深化。有利于医疗机构内部质量管理与医疗改革联动。 实行总量控制研究遏止病例费用增长如果医院医疗费总量没有突破，收容数减少，实际人均医疗费已增高；药费减少，检查费和治疗费增加，病人医疗负担实际没有减轻；如果医院医疗费增高，重危病人比例增高，不能简单认为医院费用控制不利。 为什么说病例分型是“悬着的一把刀”？约束不规范行为—用数据引导控制控制不合理费用—自我规范化管理澄清模糊的概念—增强管理透明度病情判定明朗化—与病人达成共识病例质量规范化—与医院达成共识病种费用标准化—与医保达成共识 与国内外同类研究对比比DRG更适合国情与CSI技术路线不同病例分型价值优势弥补单病种管理缺陷 方法和用途对比医疗行为病情轻重医疗费用美国DRG美国CSI病例分型 医疗市场竞争出现新情况医保对单病种最高限价开绿灯；伴随疾病费用另算，限价成为标价；单病种限价缺乏因人而异的病情评估标准；不科学的竞争手段，影响不同规模医院医疗技术发展。国内 单病种限价对医院的影响1.个别医院公布的病种最高限价会对收治重病人多的医院造成压力；2.医院的技术发展将受到限制;3.有伴随病症的患者会对合理医疗费提出质疑；4.医疗价格竞争将替代服务质量竞争。 病例分型弥补了“单病种”管理缺陷用病例分型，划分患者的病情；用计算机分型，避免人为因素干扰；注重科学性和可操作性；有利于规范医生诊疗行为；有利于引导合理医疗消费。 单病种限价与病例分型对比北京市某医院急性阑尾炎限价1800元市级医院3112元部属医院3872元某医院公布限价前2766元哈尔滨卫生局急性阑尾炎限价2003元实行病例分型管理的医院急性阑尾炎地方病员平均1916元A型1696元B型1822元C型2912元 医疗保险费用管控方案过渡期方案稳定期方案调整期方案GTW方案评估 “GTW”费用监控实施方案评估1.病例分型理论研究和实践探索已长达20年;2.经过280多所医院三年700万份病例测试,基础数据稳定可靠;3.该方案以线代面，以面盖点,采用标准数据调控，科学性和可操作性强;4.分阶段稳步实施,积极推进，逐步实现良性循环;5.方案维护了医、患、保的利益,三方都能接受;6.督导医院建立实时控制，确保医疗质量和疗效；7.方案完备,软件配套,实用无风险，试行无难点，各项条件已成熟；8.即便试点不能成功,也是对医保有价值的科研探索。 病例分型应用前景预示建立数字化管理激励机制强化住院病例的督导管理提供卫生保障最基础数据促进医患之间理解和沟通有利医院提高质量和效益 促进医患之间的沟通与理解 有利于医院提高质量效益 医保将实现……住院病种病例可控性管理—掌握费用结构调节主动权；有效约束费用成本控制权；制定病例分型费用参照值；确保筹措基金的合理支出。 医院将实现……临床医疗行为规范化管理—诊疗行为将符合病例病情转化；医生诊疗质量以自我规范为主；合理用药以标准约束数据引导；检诊质量实时跟踪提示性管理。 医疗卫生事业将呈现……医疗质量效率效益持续增长—建立数字化管理激励机制；健全疾病合理消费预测网；实施质量效率督导管理法；促进医疗技术进步和发展。 切实满足人民群众医疗需求……医疗质量费用透明度进一步增强确保病人自主择医的权利;促进医患之间理解和沟通;医院可放心公布全程费用;技术质量竞争病人得实惠；病人的合法权益得到保障。 报告完毕感谢领导和专家指导！谢谢！