病例分型在管理中的应用

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1、病例分型研究课题组2002年1月28日病例分型在医疗保险费用控制管理中的应用提纲病例分型发展沿革深化基础理论研究病例分型基本原理病例分型实用价值拓展与国内外同类研究对比医疗保险费用控制方案应用前景预测病例分型研究走过了20年的历程前十年：我国专家从理论上探询医疗质量评价问题，提出“病例分型质量特性包罗模型评价法”，“新型病种DRGS”等，掀起病例分型研究热潮。但存在理论研究薄弱和操作复杂性问题。后十年：紧紧抓住为什么要研究病例分型的基础理论问题，以及质量管理科学内在联系中规范医疗行为的核心问题，组织管理、统计、计算机等多学科专家协作攻关，使病例分型从理论到实践逐步成熟，取

2、得重大进展。研究取得成果六项新进展深化了基础理论研究，发表专著和40余篇论文，确立了学术地位；优化了分型方法，提出“四型三线”分型法；阐明分型依据，提高计算机分型准确率；完成了700万份大样本数据的7项测试，拓展了病例分型实用价值；开发了可与各种HIS系统接口的“病例分型质量费用管理”开放数据库软件；建立了住院病例质量费用实时控制系统。研究背景卫生保健体制改革向纵深发展；必须控制过度的医疗服务行为；医保要建立质量费用保障体系；病人要求增强质量费用透明度；医院探索规范医疗行为的方法。提供公平、高效、优质医疗服务建立可持续发展的卫生保健体制如何筹措卫生保健资金如

3、何支付卫生保健资金如何组织提供卫生服务如何规范医疗服务行为病例分型涉及其中2项内容有四个决定因素：医疗保险面对的难点问题如何确保医疗费用合理支付；如何控制不合理费用的增长；如何建立地域性标准数据库；如何规范医务人员医疗行为；如何引导医患合理医疗消费；如何维护医患保三方的利益；如何促进医疗卫生事业发展。深化了基础理论研究为什么要研究病例分型病例分型的目的和意义病例分型研究主要目标医疗费为什么难以控制？医疗费用发生点—医嘱医生自主行为—难管；医疗行业技术复杂、人命关天—慎重；粗放性管理制约医疗技术发展—科学；医患信息不对称，患者处于劣势—透明；医生支配权缺乏监督和有

4、效约束—标准；病人选择无奈：接受不合理支付—改革。医院质量管理难在哪里？病情的轻重缓急；原因手术大小和难易；疾病复杂技术复杂与简单；病情多样复杂程度的划分；服务对象住院时间的长短；个体差异治疗方法的选择；经验判断药品选择合理性代替标准存在诸多模糊概念传统质量指标缺乏可比性治愈率与死亡率的高低不能说明医疗技术水平的高低；各专科和各医生之间的绩效评价缺乏可比性。不利于充分调动医疗单位和医务人员的工作积极性。医疗卫生资源管理缺乏调控病种病例费用消耗、评价、管理、使用没有可参照标准；卫生资源利用是否充分、合理缺乏衡量标准。不利于医疗卫生保障部门的科学管理。医疗行为管理缺乏有效手段临床

5、终末质量管理为主，环节质量管理为辅；检查病历书写质量，替代病例诊疗质量；重视完善规章制度，缺乏有效约束手段；管理方法原始落后，数据利用引导不够到位。不利于医疗机构医务人员自我规范化管理。病例为什么要分型？由于卫生服务的产出，其可测量性，或者是诊断的可测量性很难确定。不同的病例受病种、病情复杂因素影响，诊疗技术方法、卫生资源消耗差别很大，如不将其加以区分，很难实施质量控制，也难以划分合理与不合理消费的界限。不规范的医疗行为表现在哪里？重视诊断，忽视病情；病情观察不细，判断失误；检诊目的不明确；治疗用药不合理。医院支付制度改革为医保监督提供契机四种支付方式多元运用论量计酬

6、（fee-for-service)论病例计酬(casepayment)论人计酬(capitation)总额预算(globalbudget)病例分型研究从医院、病人、医保三方利益冲突点上寻求解决方案。意义：解决传统医疗评价指标缺乏可比性问题；有利于加强医疗过程规范管理；有利于医疗工作绩效和病种费用合理评价；有利于卫生资源管理和评估。病例分型基本原理什么是病例分型的依据？什么是四型三线分型法？什么是计算机分型方法？什么是动静态管理方法？明确基本概念什么是病例？什么是分型？病例即指病人而非病历。分型即指病情的区分而非疾病的分类。病例质量评价是以病人为中心的评价单元，病情分

7、型是重要的一步，是对病人个体情况的重要判别。医生行为四分图复杂疑难病例复杂危重病例（C型）（D型）缓措施（慎重处理）急措施（积极抢救）高度关注高度关注单纯普通病例单纯急症病例（A型）（B型）缓措施（一般处理）急措施（紧急处理）低度关注低度关注关注程度低缓高相应措施急病例分型的定义病例分型—依据病人入院时的病情和相应基本医疗行为特征，将病例划分为四个类型的方法。病例划分四个类型病情类型行为特征单纯普通病例（A型）——一般处理单纯急症病例（B型）—