关于医保支付绩效审计的研究

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1、关于医保支付绩效审计的研究张娜贺丽娜（通讯作者）（黄石市中心医院湖北理工学院附属医院湖北黄石435000）【摘要】医保的支付模式是非常重要的，它的好坏和医保能够正常的实施有着紧密的联系，同时，做好医保支付模式的工作，也是缓解我国医保支付压力的一种非常有用的措施，目前，我国并没有出台针对医保支付模式的评价标准,所以很有必要对这个问题进行一些研究，文章针对医保支付绩效审核进行一定研究，构建一个医保支付绩效审核的评价体系，希望对促进我国医保的顺利实行奠定一些基础。【关键词】医保；支付模式；绩效审核；研究；基础

2、【中图分类号】R-01【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）01-0345-02在居民的医疗保险中，医保支付扮演了非常重要的角色，医保的支付模式的好坏在医保支付中更是起到了关键的作用，它能够直接影响医疗单位的偿付、对于病人治疗费用的控制和医疗保险的风险承受能力。出于各种原因，近些年，我国出了一些医疗保险方面的丑闻，例如有的医院对于医保病人限制人数、有的医院对病人进行分解出院，经过深思，这些问题的实质都在于没有处理好不断增大的医疗需要和现有的医疗保险支付模式之间存在的利益冲突，而对医疗

3、保险的绩效审计进行研究可以更好的促进医疗保险的支付模式的进步，这是非常有实际意义的，木文将从医疗保险的审计目标、评价标准和评价指标方面进行一些有意义的讨论。1当前我国医疗保险的支付模式和审计目标随着我国经济的不断进步，国家越来越重视民牛.问题，为了更加方便百姓看病，我国的医疗保险的偿付比例一直处于一个增K：的趋势中，这也带来了一个现实问题，医疗费用在不断的增加，社保基金不仅要保证居民看病的合理支付，还要保证控制那些不必要的花费，在当前这种情况下，如何研究出符合我国现代国情的医保支付模式成为非常重要的课题

4、，医疗改革已经上升到国家的政策，迫在眉睫，希望能够通过合理的改革来对医保的支付手段进行改革，增加医保机构和医疗机构控制治病费用越来越高的问题。近些年来，我国一直在不断的研究医疗保险的支付模式改革，也取得了一些有实际意义的成果，主要的研究成果如下:总额预付模式、项0付费模式、病种付费模式及混合付费模式，下面对这几种医保的支付模式进行简单的探讨。总额预付模式。在总额预付模式中，采取的是和增量预算很相近的方法，医疗保险的管理单位要对医疗单位的实际情况进行仔细的研究，要详细的探查医疗机构前期支的医疗费用，然后以

5、这个作为基础，再确定出总的医疗保险的预付额度，再根据规定进行医疗保险费用的拨款，超过这个总数以后将不予继续拨款，这种支付模式有优点和缺点，优点在于可以比较好的控制医疗保险管理单位的收入和支出平衡，也会调动相关医疗单位积极参与医疗保险的热情，有效的保障了病人的医疗偿付权利，同时也有效的控制了医保的支出，这种方式也存在着一定的缺点，就是对于医疗费用的预算需要专业素质非常突出的人才来进行，一旦预算的不科学，就很奋可能会引发一些负面的影响，比如说奋的医院会限定名额来接受医保病人；项B付款模式。这种方式其实是一种

6、后付款的模式，也就是在病人完成所有的治疗以后，再带着治疗单据根据国家政策进行医疗费用的报销，这种方式从表面上看不仅有效的保证了病人的合法权益，冋吋也会使医保基金的管理部门的管理工作更加顺利的展开，但是实际上，一部分道德败坏的病人或医生可能会存在虚开加医疗费用来套取医保赔偿的现象，这是严重的道德问题，对于科学的控制医疗费用有影响；病种付费模式。这种付费的模式主要是对付费进行分组，而分组的依据在于病人所得疾病的类别、病人疾病的严重程度以及病人采取了哪种治疗方法，对于不同的疾病、疾病严重程度不同的病人以及不同

7、的治疗方法，艽定额的范围是有区别的，这种支付方式的支付标准非常的科学，在一定的程度上，能够很有效的遏制医疗费用的增长，也存在着一些缺点，比如，对于医保的定额难度比较大，同时管理的难度也增人了很多，审查的工作量大人提高,工作人员的劳动强度变大；混合模式。这种模式主要是参考了总额支付模式、项0付款模式和病种付费模式的优点和缺点，进行取长补短，当前，我国很多地方采取的都是混合模式的医保结算方法，这确实对于我国的医保支付的进步起到了促进的作用。审计0标：审计的B标就是对前期制定的计划进行检查、考核，所有的审计活

8、动都必须要紧紧的围绕目标来展开，也可以说，审计的0标是整个审计活动的纲领性文件，它串联起了整个审计活动的过程，所以，要充分的认识到审计0标在整个审计活动中的重要作用。医保支付的绩效审计S标的确定原则是经济性、效率性和效果性。经济性的原则主要是在保证质量的前提下，经济上节省了多少，也就是说组织提供和维持了一定数量和质量的公共产品或服务的前提下，尽量的去减少开支，对于医保的绩效审核来说，主要就是考核相关单位是否做到了四个合理，也就说是，是否对病