远端保护和血栓抽吸装置在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用

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1、内科理论与实践2009年第4卷第3期·175··专家论坛·远端保护和血栓抽吸装置在急诊经皮冠状动脉介入治疗中的应用颜红兵，赵汉军（首都医科大学附属北京安贞医院28病区北京心肺血管疾病研究所，北京100029）关键词：血栓抽吸；远端保护；急诊经皮冠状动脉介入治疗；桥血管；ST段抬高心肌梗死中图分类号：R654.2;R542.22文献识别码：A文章编号：1673-6087（2009）03-0175-05急诊经皮冠状动脉（冠脉）介入治疗（PCI）是急aspirationduringpercutaneouscoronaryinterventio

2、n性ST段抬高心肌梗死（STEMI）最有效的再灌注措inacutemyocardialinfarctionstudy，TAPAS）中这一施，因而是首选的治疗策略[1]比例更高[8]。然而，在当今强化抗。栓治疗时代，远端栓塞、无复流和慢血流现象发生STEMI急诊PCI中血栓清除装置的应用对了率可达7%～10%，是影响患者远期预后的独立因解冠脉内血栓的病理生理有着尸体解剖等手段不素，因而一直是制约急诊PCI效果的突出问题[2-5]可替代的优势。Nagata等[9]通过对STEMI患者抽吸。目前已开发出多种辅助装置以减少急诊PCI中远所得血栓

3、进行病理学观察，发现有如下特点：①所端栓塞、无复流和慢血流的发生，可将其分类为①有梗死相关动脉内血栓均含有血小板、红细胞、白血栓清除装置，包括单纯手工抽吸导管（抽吸导管，细胞和纤维素成分。较小血栓所含血小板比例较如DiverCE和ZEEK导管）和机械抽吸装置（如高，而较大血栓中红细胞比例较高，反映了冠脉内X-sizer血栓去除导管系统）；②血栓保护装置，包括血栓由血小板黏附聚集到红细胞沉积的形成过程。远端阻塞保护装置（如PercuSurgeGuardWire装②左前降支内血栓往往较小、血小板成分较多，而置）、近端阻塞保护装置（如Prox

4、is系统）和远端滤右冠脉内血栓往往较大、红细胞成分相对多。右冠过保护装置（如FilterWire）。本文对目前循证医学脉较左冠脉解剖学分支少、管腔大可能是导致其容证据积累较多、国内临床应用相对普遍的装置即抽易形成富含红细胞血栓的原因。③血栓中白细胞主吸导管和远端保护装置加以介绍。要为中性粒细胞，在血栓中分布并不均匀。研究表明，高血栓负荷是无复流、慢血流现象和患者预后冠脉血栓特点的独立预测因素[10,11]。STEMI冠脉内血栓不仅成分不均匀，时相也表现多样。多数情况下同一罪犯病绝大多数急性STEMI的病理基础是冠脉内变血栓同时存在新鲜（

5、＜1d）、裂解（1～5d）和机化血栓形成[6,7]。早期研究表明，虽然冠脉内血栓形成（＞5d）时相。其中超过50%的病例存在陈旧性血栓后可部分自溶，但仍有80%～90%的STEMI患者成分（往往形成于数天或数周之前），提示急性冠脉在出现症状后4～6h内行冠脉造影表现为血栓性闭塞往往是一系列连续血栓形成事件的最终阶段；闭塞，12～24h的血栓性闭塞比例仍高达65%[6,7]同时，陈旧血栓的存在也是患者预后不良的独立预，该发现为STEMI溶栓治疗提供了理论依据。近年测因素[12,13]。此外，研究发现47%的患者血栓抽吸随着对急性冠脉综合征

6、（ACS）充分抗凝、抗血小物中含有粥样斑块成分，如胆固醇、泡沫细胞、胶原板治疗的开展使血栓性闭塞比例有所下降，但仍纤维和弹力纤维等[9]，已知斑块成分是产生无复流有46.3%的STEMI患者发病12h内行冠脉造影现象的重要原因[14]。以上这些发现是急诊PCI时进可见冠脉内血栓[8]行血栓抽吸和血栓保护的理论依据。。应指出，在造影未见血栓征象的患者中至少5%以上可经导管抽出血栓[6]，而血栓抽吸装置在STEMI中的作用研究（thrombus抽吸导管的应用基金项目：北京市自然科学基金（项目编号：7082030）、北京经抽吸导管所获抽吸物可

7、分为①血栓成分：包市优秀人才基金（项目编号：20081D0300600080）和首都医科大学临床基础合作课题（项目编号：2007JL42）括富含红细胞血栓（红血栓）、富含纤维素和血小板·176·JInternMedConceptsPract2009,Vol.4,No.3血栓（白血栓）、混合血栓（红细胞与血小板或纤维荟萃分析也表明STEMI患者可从手工血栓抽素比例接近）；②斑块物质；③血浆析出物：由于抽吸治疗中获益。一项涉及9项随机试验共2417例吸操作导致血浆成分析出，不应作为判定是否终止患者（STEMI发病时间＜12h）的荟萃分析显示

8、，与抽吸的指标（见图1）。临床实践证明，抽吸导管可常规直接PCI相比，采用手工血栓抽吸治疗可使有效清除血栓和斑块物质[5,8]。我们对心肌梗死溶栓TIMI血流3级和MBG3级比例分别提高7.3%和治疗（TI