《版本液压电梯监督检验自检》

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1、电梯施工质量证明书使用单位：机构代码：制造单位：制造许可证号：施工单位：施工许可证号：施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号：设备名称：规格型号：产品编号：安装地点：登记编号：额定载重量:kg层站门：层站门额定速度:m/s控制方式:该电梯施工质量符合标准GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术要求，自检结论：合格。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年月日8/12电梯施工自检报告（适用于液压电梯）设备名称使用单位施工类别施工单位制造单位

2、自检日期说明1、本报告依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》制定，适用于液压电梯的施工自检；聞創沟燴鐺險爱氇谴净。2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”8/12表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。3、使用单位及制造单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章；4、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章；酽锕极額閉镇桧猪訣锥。5

3、、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和制造单位分别保存。信息表使用单位地址邮政编码联系人电话联系手机设备使用地点使用单位代码制造单位制造日期年月施工单位竣工日期8/12维保单位许可证号维保责任人联系手机规格型号产品编号额定载重量kg额定速度上行m/s下行m/s层站数层站门顶升型式□间接式□直接式泵站型号满载压力主要检验仪器该电梯按照《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSGT7004－2012)的要求进行自检，符合GB21240-2007《液压电梯制造与安装安全规范》及电梯相关技术

4、要求。自检结论：合格。检验：审核：制造单位（盖章）年月日电梯相关资料已交接，电梯已具备检验条件。本单位承诺按照相关法律法规配备持证的电梯安全管理员及按TSGT5001-2009要求的持证电梯司机。管理人员：使用单位（盖章）年月日备注8/12检验类别项目及类别检验项目及其内容检验结果检验结论A1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数(2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数(3)产品质量证明文件，形式和内容应符合要求

5、(4)门锁装置型式试验合格证限速器型式试验合格证限速器调试副本安全钳型式试验合格证渐进式安全钳调试副本缓冲器型式试验合格证破裂阀型式试验合格证破裂阀的调试证书破裂阀制造单位提供的调整图表含有电子元件的安全电路型式试验合格证单向节流阀型式试验合格证控制柜型式试验合格证高压软管的出厂合格证书(5)机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路(7)液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主

6、要液压元件设计参数(8)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容A1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数(2)施工方案，审批手续齐全(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(4)施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全(5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序(6)安装质量证明文件，包括液压电梯安装合同编

7、号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期A1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全(3)所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书以及限速器调试证书(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全8/12(

8、6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，内容符合要求检验类别项目及类别检验项目及其内容检验结果检验结论B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符(2)安全技术档案，符合要求(3)以岗位责任制为核心的液压电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同(5)按照规定配备的液压电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证C2机房及相关设备2.1机房通道与通道门(1)通道安