液压电梯监督检验自检报告书

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1、液压电梯监督检验自检报告书建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日共8页第2页填写说明1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。3、

2、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。5、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。7、本报告书的结论页应如实填写自检结论。8

3、、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。9、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。10、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。11、本报告书原件交检验机构存档。注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。共8页第2页液压电梯监督检验自检报告书设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别□安装（含移装）；□改造；　□重大维修安装地点维护保养单位

4、设备技术参数额定载重量kg额定速度上行m/s下行m/s层站数层　　　站　　控制方式油缸数量顶升型式□间接式；　□直接式泵站型号限速器型号悬挂绳根数根悬挂绳直径满载压力MPa缓冲器型式□蓄能型；□耗能型自检主要仪器设备□万用表□压力表□塞尺□线锤□游标卡尺□钢直尺□放大镜（20倍）□卷尺□温湿度计□测力计□便携式检验灯□验电器及常用电工工具□其它备注19项目自检内容与要求自检结果自检结论1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供液压电梯的相应参数；(2)液压电梯整机型式试验合格证书或者报

5、告书，其内容能够覆盖所提供液压电梯相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该液压电梯的产品出厂编号、主要技术参数(应当包括满载压力设计值和液压油的特性和类型)，以及安全保护装置（如有的话，如门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、破裂阀、含有电子元件的安全电路、控制柜和仅使用机械移动部件的单向节流阀）和主要部件（泵站、高压软管）的型号和编号（门锁装置编号除外）等内容，并且有液压电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证门锁装置型式试验合格证限速器

6、型式试验合格证限速器调试副本安全钳型式试验合格证渐进式安全钳调试副本缓冲器型式试验合格证破裂阀型式试验合格证破裂阀制造单位提供的调整图表含有电子元件的安全电路型式试验合格证控制柜型式试验合格证单向节流阀型式试验合格证控制柜型式试验合格证高压软管的出厂合格证书(5)机房及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)液压系统原理图，含液压元件代号说明以及主要液压元件设计参数；(8)安装使用维护

7、说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注A－1：上述文件如为复印件则必须经液压电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口液压电梯，则应当加盖国内代理商的公章1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位

8、同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括液压电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章19项目自检内容与要求自检结果自检结论1技术资料1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应