电梯监督检验自检报告书

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1、电梯监督检验自检报告书—无机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号安装地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位型号施工单位施工队组施工单位许可证编号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－30－填写说明1、“控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZSSAZASXHJXBLQK2、“拖动方式”填写用的代号：拖动方式交

2、流单速交流双速交流调压调速交流调压调频调速直流调速代号AC1AC2ACVVVVVFDC3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上

3、正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，

4、如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。－30－电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）设备品种型号使用单位名称产品编号制造日期使用单位代码使用单位设备编号施工单位名称施工单位许可证明文件编号施工类别□安装；□改造；□重大维修安装地点制造单位名称维护保养单位名称维保单位联系人　电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s

5、层站门数层站门控制方式电动机型号限速器型号曳引绳根数曳引绳直径mm曳引机型式□无齿□有齿□其他曳引机型号安全钳型式□瞬时式□渐进式缓冲器型式□蓄能型□耗能型拖动方式□VVVF□ACVV□AC1□AC2□DC□其他自检主要仪器设备□万用表□钳形电流表□绝缘电阻测量仪□转速表□游标卡尺□钢直尺□卷尺□塞尺□温湿度计□测力计□放大镜（20倍）□线锤□验电器及常用电工工具□便携式检验灯□限速器测试设备□其它备注－30－项目自检内容与要求自检结果自检结论1技术资料1.1制造资料电梯制造单位提供了以下用中文描述的

6、出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公

7、章或者检验专用章以及制造日期；(4)安全保护装置和主要部件的型式试验证书，包括：①门锁装置型式试验证书②限速器型式试验证书③安全钳型式试验证书④缓冲器型式试验证书⑤含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验证书⑥可编程电子安全相关系统（如果有）型式试验证书⑦轿厢上行超速保护装置（如果有）型式试验证书⑧轿厢意外移动保护装置型式试验证书⑨驱动主机型式试验证书⑩控制柜型式试验证书⑪层门和玻璃轿门（如果有）型式试验证书⑫限速器调试证书⑬渐进式安全钳的调试证书(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路

8、；(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章。1.2安装资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该电梯的机房（机器设备间）、井道