电梯监督检验自检报告书

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1、电梯监督检验自检报告书——自动扶梯和自动人行道建筑名称设备编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位型号安装单位施工队组资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。2、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

2、3、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。4、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。5、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。6、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。7、施工单位和整机制造单位

3、对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。8、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。9、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。注1：对于允许按照GB16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯与自动人行道，标有★的项目可以不检验。注2.改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目及改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。1、自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告书设备品种型号使用

4、单位名称产品编号制造日期使用安全管理人员　电话施工单位名称施工单位许可证明文件编号施工类别(安装、改造、重大修理)安装地点使用单位代码使用单位设备编号制造单位名称维护保养单位名称维保单位联系人　电话设备技术参数名义速度m/s名义宽度mm倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区长度m电动机型号电动机功率kW自检主要仪器设备□万用表□钳型电流表□塞尺□绝缘电阻仪□转速表□测温计□照度计□钢直尺□其它如：备注项目自检内容与要求自检结果自检结论1技术资料1.1制造资料自动扶梯与自动人行道制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(

5、1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参数；(2)自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道；(3)产品质量证明文件，符合要求；(4)主要部件型式试验合格证含有电子元件的安全电路型式试验合格证；可编程电子安全相关系统型式试验合格证；梯级型式试验合格证；踏板型式试验合格证；梯级（踏板）链型式试验合格证；驱动主机型式试验合格证；控制柜型式试验合格证；玻璃护壁板钢化玻璃的证明；(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6)安装使用维护

6、说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注A－1：上述文件如为复印件则应当经自动扶梯与自动人行道整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口自动扶梯与自动人行道，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章。1.2安装资料安装单位应当提供以下安装资料：(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该自动扶梯或者自动人行道的驱动站、转向站及总体布置图或者土建工程勘测图

7、，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其出入口、高度等满足安全要求；(5)施工过程记录和由自动扶梯与自动人行道整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经自动扶梯与自动人行道整机制造单位同意的程序；(7)安装质量证明文件,包括自动扶梯或者自动人行道安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期。注A－2：上述文件如为复印件则

8、应当经安装单位加盖公章或者检验专用章。1.3改造、重大修理资料改造或者重大修理单位提供了以下改造或者重大修理资料：(1)改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可范围能够覆盖受检自动扶梯或者自动人行道的相应参数；(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)加装或者