电梯监督检验自检报告2017

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1、曳引式驱动电梯安装、改造、修理自检记录使用单位名称：使用单位设备编号：施工单位资质证书及有效期：自检单位（盖章）：施工类别：（安装□改造□重大修理□）自检日期：注意事项A.1　自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处签名和日期；A.2　施工单位在施工过程中遇有在施工过程结束后不可追溯或不方便重复试验的自检项目，施工单位应及时、准确地做好记录；A.3　存在技术要求相同的重复性自检项目时，施工单位应在自检过程中如实记录，不允许有漏检项目或者漏记情况；A.4　自检报告应由自检人员和审核人员签名和日期，否则无效；A.

2、5　自检人员和审核人员是本单位体系中任命的人员；A.6　自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效；A.7　安装自检报告应由整机制造单位出具或者确认，否则无效；A.8　改造和修理自检报告应由相应施工单位出具并盖章确认，否则无效；A.9　“使用单位、自检单位、制造单位及维保单位”栏，填写单位的全称；A.10　“施工类别”栏，填写“安装、改造、修理”；A.11　“结论”栏填写“合格、不合格、无此项”；A.12　“自检结论”栏，填写“合格、不合格”。A.13　“自检结论”栏，填写“合格、不合格”。电梯安装自检记录设备品种型号制造单位名称产品编号制造日

3、期施工单位名称施工单位许可证明文件编号施工类别(安装、改造、重大修理)安装地点使用登记证编号使用单位名称安全管理人员电话维护保养单位名称联系人电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSGT7001—2009)含1、2号修改单主要检验仪器设备写检验工具名称备注现场检验条件：符合□现场安全条件：符合□自检结论：合格□不合格□检验人员：年月日校核人员：年月日第20页共20页序号项类检验项目检验内容与要求自检结果结论11技术资料1.1制造资料A电梯制造单位提供了

4、以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造

5、日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注A－1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章21.2安装

6、资料A安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证明文件和安装告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)用于安装该电梯的机房(机器设备间)、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；(5)施工过程记录和由电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)变更

7、设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(7)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验专用章以及竣工日期。注A－2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章第20页共20页31技术资料1.3改造、重大修理资料A改造或者重大修理单位提供了以下改造或者重大修理资料：(1)改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数；(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工

8、方案的审批手续齐全；(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)拟加装的自动救援操作装置、能