北医李睿医考：慢性肾脏病患者感染结核证据与指南

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1、官网：www.bylryk.com对慢性肾脏病（CKD）和结核（TB）之间关系的认识已超过40余年，但是对两种疾病之间的相互作用还知之甚少。透析和肾移植患者似乎有更高的感染TB的风险，这部分与他们的免疫抑制状态有关，也部分与他们的社会经济状况、人口学特点和合并症有关。随着CKD逐渐成为中低收入国家一个重要的公关卫生问题，TB和CKD之间的关系值得进一步更深入的研究。许多文章，尤其是来自高收入国家的文章，已经报道了CKD人群中感染TB的情况。但这些研究者更多的关注于感染TB的危险因素、治疗结果和筛查试验在透析和肾移植患者中

2、的效能，而很少有人关注到整体CKD的流行病学对全球TB感染的流行病学的影响。同时，TB筛查试验和诊断试验的效能在CKD患者中并不理想，指导临床的证据也很有限。未来几年，TB-CKD将会成为更加严重的临床和公共卫生问题。在这篇短小的综述里，来自英国剑桥大学疾病控制中心的Johnston教授等研究了CKD和TB这两种疾病的流行病学关联，并在肾移植患者、透析患者、非透析的CKD患者中回顾了目前强调TB筛查试验和正规治疗的证据和指南。文章发表于2016年的KidneyInternational杂志上。全球CKD流行病学情况估计全

3、世界范围内CKD的发病率在8%～16%之间，近年有所增长。1990年至2010年期间，全球死亡病因的名单中，CKD从第27位上升至第18位。由于对CKD定义的不同和来自中低收入国家的流行病学信息有限，这些估计的发病率和死亡率并不能准确反映全球CKD负担的真实情况。CKD似乎不成比例地影响着那些获得医疗资源途径有限的贫困和边缘化人群。这可能是由于贫穷对CKD的直接影响，或者由于医疗负担与贫困相关的疾病如HIV、糖尿病和高血压的间接影响。世界范围内，预计终末期肾病（ESRD）接受肾脏替代治疗的患者数量>260万，80%ESR

4、D患者生活在高收入国家。许多中低收入国家缺乏登记系统，使得准确估计ESRD的发病率很困难。目前，接受治疗的ESRD患者似乎在台湾地区、日本和美国最多。接下来的十年里，预计全球ESRD发病率会急剧增加。增长最快的地区预计是伴随经济快速增长的中低收入国家，如印度和中国。因为这些地区开始出现人口老龄化、疾病谱转为非传染性疾病如糖尿病和高血压等慢性病。看来ESRD患者的人数大大低估了全球CKD的负担，非透析CKD阶段的发病率超过ESRD发病率的50倍。官网：www.bylryk.com全球TB的流行病学情况TB仍旧是世界范围内感

5、染性疾病发病率和死亡率的主要原因。自从1990年以来，TB的发病率和死亡率分别显著降低了41%和45%。但是还需要做大量的工作来根除这一可防可治的疾病。为了加快降低TB的发病率，世界卫生组织（WHO）发起了一项2015年全球终结TB的活动，旨在2035年前达到每百万人口少于100个结核病例发病率的目标。对于TB发病率低的地区（通常是高收入国家），WHO设定的目标值较低—在2035年前达到每百万人口少于1个结核病例。TB-CKD的病理生理机制从病因学角度来讲，与CKD有关的免疫缺陷似乎是多因素造成的。晚期CKD与氧化应激、

6、炎症反应、25羟维生素D缺乏和营养不良有关，伴随着包括B细胞、T细胞、中性粒细胞、单核细胞和自然杀伤细胞在内的大量免疫细胞的功能异常。免疫系统功能的改变早在CKD3期就开始出现了，随着肾功能恶化而恶化。细胞免疫受损状态持续到进入透析阶段，使患者容易罹患感染性并发症。活动性结核病是一种传染性疾病，可能在最近暴露于TB或潜伏期感染的TB重新激活之后，从结核分枝杆菌感染进展而来。肾移植受者同样有感染活动期TB的高风险，部分与移植后使用特异性针对T细胞免疫的免疫抑制药物有关。透析患者感染TB的风险许多基于住院患者的队列研究和区域

7、性登记性研究已经报道了血透和腹透患者TB感染的风险增高。高质量的流行病学研究估计透析人群较普通人群TB风险增加了3-25倍，而最近的荟萃分析估计透析人群较普通人群未校正的合并的比值比RR是7.7。风险增加似乎部分是由于人口学特点而不是透析状态本身。在校正了人口学变量后，合并的比值比RR降低至3.6。出生的国家似乎是透析人群TB感染风险一项尤为重要的因素。有活动性TB感染的血透患者对透析单元中的其他患者和医护工作者具有潜在风险。如果没有有效的活动性TB病例的筛查试验和检测手段，透析可能变为TB持续传播的手段。肾移植受者感染

8、TB的风险官网：www.bylryk.com肾移植受者TB感染的风险同样较普通人群增加3~24倍。在一项荟萃分析中，肾移植受者较普通人群TB感染的合并的未校正的RR值是11.4。像透析患者一样，肾移植受者中大部分TB病例似乎是来自于潜伏性结核杆菌的重新激活。然而，也有来自供者器官的传播病例报道以及肾移植项目中院内感染