北医李睿医考：破伤风诊断与治疗

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1、官网：www.bylryk.com破伤风是由破伤风梭状芽孢杆菌侵入伤口繁殖并分泌毒素引起急性中毒的人畜共患疾病。破伤风梭状芽孢杆菌是革兰染色阳性厌氧菌，广泛存在于自然界，土壤和动物粪便中可发现其大量存在。常见传播方式是通过皮肤或黏膜伤口侵入人体。破伤风是经主动免疫后可完全预防疾病。近期来自土耳其大学的Ergonul教授等在TheLancetInfectiousDiseases杂志上报道了一例已接受正规破伤风疫苗接种且血清中存在保护性抗体，仍感染破伤风的病例，下面让我们跟从Ergonul教授从破伤风的临床表现、诊断、治疗及预防方面重新认识破伤风，为临床诊疗工作提供全面理论依据。病

2、史资料现病史：女性患者，22岁，2012年10月中旬因高热、广泛肌肉痉挛性疼痛伴左侧膝关节僵硬就诊于伊斯坦布尔市急诊科。患者自诉2周前出现左侧膝关节屈伸受限。1周前新婚夜出现胸部肌肉中度痉挛，自觉疲劳所致，未及时就诊。1天前，患者于蜜月途中出现重度胸部痉挛，持续约1小时，就诊于伊斯坦布尔急诊科。4月前患者出现耳痛伴慢性头痛。既往史：童年时期已在美国接受正规免疫接种。检查结果体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸频率20次/分，血压130/80mmHg。患者意识清，瞳孔等大等圆、对光反射正常。查体牙关紧闭、吞咽困难、颈强直伴板状腹。实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比值、C反应蛋白

3、（CRP）、肌酸激酶（CK）及血钙均正常。头颅MRI、脑电图、腹部B超及脑脊液检查均正常。诊疗经过经神经内科、整形外科及感染科医生会诊，初步诊断破伤风后收治入院。治疗2周后，患者记起2月前曾被鹦鹉咬伤，结合其临床表现，经多科会诊后进一步诊断为破伤风。因患者广泛性肌肉痉挛疼痛，转移至特护病房。入院第一天，破伤风类毒素抗体1.3IU/mL，谷氨酸脱羧酶抗体阴性。肌注破伤风抗毒素（TAT）及人破伤风免疫球蛋白（HTIG）各3000IU，并注射破伤风疫苗。静脉予以泮托拉唑40mg，一日两次；口服甲硝唑500mg，一日三次，共7天。入院第二天，实验室检查示CRP7.9mg/L、肌酸激酶（

4、CK）535U/L、可溶性白细胞分化抗原14（sCD14-st，又称presepsin）601pg/mL、降钙素原23.83官网：www.bylryk.comμg/L，白细胞计数15.27×109/L、脉搏85次/分、血压90/60mmHg。次日复查，除降钙素原稍降低，上述其它指标均升高。予咪达唑仑、地西泮、异丙酚、吗啡及氟哌啶醇后，患者肌肉痉挛疼痛缓解，并再次予以HTIG6000IU肌肉注射。入院后注射两剂疫苗和免疫球蛋白注射后，患者破伤风保护性抗体滴度达4.2IU/mL。患者出院后返回美国，因再次出现肌肉痉挛就诊于当地医院，予以地西泮镇静。转诊至专科医院，予以HTIG500

5、IU及支持治疗后，转至三级医疗中心接受支持治疗。患者肌肉痉挛疼痛6月后缓解，随访1年再无破伤风症状出现。随访第2年，患者出现下颌疼痛，余实验室检查指标均正常。病例分析患者自诉2月前有鹦鹉咬伤病史，确定传染源。以左耳疼痛开始的全身肌肉痉挛疼痛、吞咽困难等典型破伤风临床表现进一步支持该诊断。患者已接受正规破伤风疫苗接种，入院时保护性抗体滴度约1.3IU/mL，具有保护作用但偏低，入院予以疫苗和抗体注射后，滴度达4.2IU/mL。结合患者无士的宁、精神病药物及其它药物使用史，无低钙及碱中毒，脑脊液检查无异常，治疗后继发获益等情况，确诊破伤风。破伤风1.流行病学全球破伤风年发病约100

6、万例，死亡率达20%，主要集中于中、低收入国家。2013年约有4.9万例新生儿死于破伤风。随着儿童免疫接种方案的大力推行，65岁以上老年人的发病率明显高于年轻人。大多数患者行支持治疗可缓解病情，但即使是在专科医疗中心，该病的死亡率仍高达60%。2.发病机理和潜伏期破伤风梭菌通过伤口侵入人体后，芽孢发芽成繁殖体在局部繁殖并释放破伤风痉挛毒素。该毒素作用于脊髓前角运动细胞，封闭抑制性神经介质，导致全身肌肉强直性痉挛收缩。潜伏期1天至数月，常见8天，主要与病菌入侵部位相关。3.危险因素未行正规免疫接种、年龄大于65岁、糖尿病、静脉毒品注射为主要危险因素。官网：www.bylryk.c

7、om4.临床表现破伤风的典型临床表现是疾病诊断的主要依据，患者常有肌强直和肌痉挛。强直表现为板状腹、角弓反张、张口困难和牙关紧闭等；肌痉挛呈阵发性，可自发也可由外界刺激引起。破伤风根据其临床变现可分为4型：全面型、局部型、头部及新生儿破伤风。全面型破伤风最常见，患者常以苦笑面容和牙关紧闭起病，可出现腹肌强直及角弓反张。痉挛期间患者意识清醒并伴剧烈疼痛，常有自主神经失调表现；局部破伤风表现为病菌繁殖部位肌肉痉挛强直，可自主缓解，也可作为全面型的前驱表现；头部破伤风常有头颈部创伤，初始只侵犯颅神