北医李睿医考：经静脉栓塞治疗经验

《北医李睿医考：经静脉栓塞治疗经验》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、官网：www.bylryk.com颅内动静脉畸形（AVM）以动脉和静脉间高流量的异常血管巢结合为特点。Lasjaunias等对AVM的血管构建进行研究，认为AVM的血管特点包括异常动脉，血管巢内血管瘤，血流相关性动脉瘤及出血源的曲张静脉。颅内AVM常有异常的血管形成及血管重建，因血管内缺乏正常的平滑肌，是发生破裂出血的原因。最新研究发现，早期出血、深部AVM、及相关动脉瘤的形成都是AVM出血的危险因素。AVM的治疗方式取决于血管结构的特征、部位及症状表现。目前治疗AVM的方法主要有：显微外科手术、血管内栓塞及放射治疗。但是，尚无确定的结论证实哪一种方法最佳。AV

2、M治疗的目标在于消除血管巢，降低异常血流量，使出血的风险减小。显微外科切除颅内AVM，首先需要解剖出供血动脉并烧灼，完全阻断供血动脉之后，结扎引流静脉，才能称之为完全切除。传统的血管内介入，首先也要栓塞供血动脉，如果栓塞物提前进入引流静脉会引起灾难性的后果，如动脉怒张和大出血。放射治疗，尽管早期静脉阻塞的发生率很低，但发生后引起的后果同样很严重。近期，美国斯坦福大厦神经外科学教授Choudhri等，在Neurosurgery杂志上，对经静脉入路栓塞治疗颅内AVM的发展起源，治疗优劣势，目前应用进展及未来发展等方面进行了详细的阐述。经静脉治疗AVM的渊源随着血管内

3、介入技术的提高，20世纪80年代开始出现了经静脉入路治疗硬脑膜动静脉畸形的方法。Halbach等首先报道了经静脉栓塞硬脑膜动静脉瘘及颈内动脉海绵窦瘘的成功病例，随后，经各种静脉入路栓塞大脑大静脉畸形病例的相继报道，为经静脉入路治疗颅内AVM奠定了基础。然而，经静脉入路治疗动静脉瘘的经验并不能成功的用于AVM。经静脉入路治疗颅内AVM面临的最大挑战是，需要在异常血管巢彻底栓塞之前不能阻塞引流静脉。Houdart根据动静脉畸形的血管特征，将其分为三类：动静脉之间血管巢内的大血管直接分流；其次，小动脉分支组成的滋养动脉经过血管巢分流到粗大的瘤样引流静脉；最后是小动脉分

4、支组成的滋养动脉经过血管巢分流到小的众多的引流静脉。官网：www.bylryk.com图1.颅内AVM血管构筑的分类。A：动静脉之间血管巢内的大血管直接分流；B：小动脉分支组成的滋养动脉经过血管巢分流到粗大的瘤样引流静脉；C：小动脉分支组成的滋养动脉经过血管巢分流到小的众多的引流静脉神经外科医生在切除AVM的手术过程中，经静脉逆行结扎或栓塞引流静脉，避免了对AVM周围重要功能区的损伤。另外，经静脉入路治疗外周AVM的实施，也为治疗颅内AVM提供了经验。但经静脉入路能否治疗颅内动静脉畸形，仍因颅内AVM复杂的血管结构和引流静脉的类型不同而面临挑战。试验模型Mass

5、oud等首次建立了经静脉入路治疗颅内AVM的模型，在控制性低压状态下，经静脉入路逆行成功栓塞血管巢。说明，在控制性降压状态下，经静脉入路也可使栓塞剂到达AVM的血管巢内。官网：www.bylryk.comMassoud等后期利用猪为试验动物，制作了AVM模型，证实暂时性阻断供血动脉，经静脉注射造影剂后，可以增加血管巢内的充盈。这项试验为经静脉入路治疗颅内AVM迈出了很大的一步。引流静脉的数目及大小对技术的影响经静脉入路首先需要保证的是，在异常血管巢栓塞完全前，必须要保证引流静脉的通畅。从Massoud的动物模型，可以确定经静脉入路可以使栓塞剂进入血管巢而不发生反

6、流。但是，保证治疗成功的关键是，静脉内微导管的放置位置要尽可能的接近血管巢，合适的控制血流动力学。另外，了解AVM的引流静脉类型，可以预测静脉阻断后发生的后果。引流静脉的数目可能是影响手术安全的主要因素，有多条引流静脉的AVM，经静脉入路相对安全。但是，引流静脉的增多，也是血管巢栓塞不全的潜在风险增加。因此，还需要进一步的研究确定，血管巢大小及引流静脉的数目，对栓塞剂逆行弥散入血管巢的影响。控制性降压程度全身性或局部降低AVM血管巢的压力是经静脉入路手术成功的关键，能使栓塞剂克服供血动脉的压力弥散入血管巢。研究表明，全身性降压后，供血动脉内血流速度及血流量的降低

7、与血管巢破裂出血之间存在相关性。术中和术后控制性降压仍是防止AVM出血和水肿的重要措施。Iwama等报道了一例侧裂巨大AVM，通过诱导性降压、低温，降低血管巢内的压力，保证了AVM的成功切除。腺苷的使用可以明显地并一过性的降低全身血压，允许栓塞剂能控制性的进入AVM血管巢。治疗AVM时，控制性降压的程度仍存在争议，血管巢两端的压力梯度，决定了栓塞剂逆行进入血管巢的量。Massoud在其动物试验模型中，控制血管巢两端的压力为零，使栓塞剂进入血管巢。Young等研究控制性降压治疗AVM的机理时发现，栓塞治疗过程中，动态监测动脉和静脉的压力，可以灵活的调节全身的血压。

8、另外，在逆行栓塞过程中，