北医李睿医考：掌握肺栓塞的临床诊疗经验.doc

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1、肺血栓栓塞（PTE）是由于肺动脉或其某一分枝被血栓堵塞而引起的严重并发症。肺栓塞在毎个科室都可能发牛，在临床死广原因屮居第三位。临床怀疑遇到肺栓塞到底应该怎么做呢？首先，不是每个住院患者都要考虑帅栓塞，只有高危人群需要格外注意肺栓塞风险。当患者有以下情况时，属于易栓患者，应考虑行D・二聚体检查：静脉血栓形成三要素石膏夹板固定心衰或呼衰/脊髓损伤/血流淤滞肿瘤/妊娠逹孕药激素治疗红细胞増多多发性骨税養抗磷脂抗体阳4高同型半胱氨S费血症’肝素诱导血小板减少症—高凝状态—内膜损伤大败静脉DV当D■二聚体检查结果偏高，若患者刚好要做增强CT,则建议其行CT-PA检查;若患者无须CT检查，则应注

2、意观察患者是否有以下症状：无法解释的呼吸困难、胸闷、咯血、--过性晕厥、呼碱、无法解释的低氧血症、单侧肢体肿胀（PS：双侧肿胀心衰可能较大）等。无上述症状时，应随访D■二聚体，当D■二聚体进行性升高时，进行Wells评分；有上述症状，则直接Wells评分:Wells预测评分预测因子：既往DVT或PE病史1.5四周内有制动或手术史1.5活动期恶性肿瘤（治疗中、6个月内治疗过或缓解期）1症状：咯血1体征：心室率2100bpm1.5DVT的临床表现与体征3临床判断：除肺栓塞外其它诊断可能性小（如无法解释的：D・二聚体升高、低氧血症、肺动脉咼压等）3肺栓塞风险：高危(65%)>6中危（30%）2-6

3、低危（10%）<2屮危到高危患者可按如下流程处理:同时，在做检查时，可预防性给予低分子肝素1支。这里需要格外注意的是，应排外其他诊断才能考虑诊断肺栓塞。一旦确诊肺栓塞,就应绝对制动（卧床）、吸氧，同吋开始抗凝治疗。一般低分子肝素治疗（根据体重计算）至少5天，直至INR>2.0连续2天，肾功能不全、出血风险高时使用普通肝素（PS：低分子肝素经肾排泄，且无拮抗剂）。在抗凝治疗的48小时内予以华法林治疗。起始剂量一般为2.5mg,并每3〜5日监测一次INRoINR目标值：2〜3。名文英名文中品商名方与量剂法单量过达肝素钠安法明00/k2I0080uJI依诺肝素钠m2.5d11lqo(a>o(9ou

4、，5ugIng1uk0080unn那屈肝秦钙碧速林lu/2hllu617dooq1q171Iu抗凝疗程：肺栓塞原因为一过性时，可消除时，应消除该危险因素后抗凝3个刀；原因不明吋一般抗凝6〜12个月；原因不能去除（如肿瘤、口身免疫性疾病等）应长期抗凝。至于溶栓，次大面积肺栓塞溶栓可按下述流程:次大而积PE心超右來扩大（RVD/LVD>0.9,或右室收缩功能不全）CT右室扩大(RVD/LVD>0・9)右心功能NPNP>90pg/ml不全NT-proBNP>500pg/mlECG新出现完全或不完全RBBB,前间隔ST抬髙或压低,前间隔T波倒置。心肌坏死cTnlcTnT>0.4ng/mL>0.1ng

5、/mL次大面积PE溶栓策略溶栓绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期H发性颅内出血。溶栓相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性屮风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压＞280mmHg,舒张压＞M0mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏;(8)血小板计数低于100xlO9/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。排除以上禁忌证，有

6、溶栓指征：大面积栓塞，则开始溶栓治疗。2小吋方案效果最佳：2万U/kg尿激酶，50〜100mgr-tPAo血风险最小。当然，除了使用药物，还能采用手术介入。有人说，肺栓塞以前是重视度不够高，所以死亡率高。现在重视度高了，检查用CPTA,治疗用低分子肝素，很简单嘛。但是有时候也会碰到一些比较棘手的情况c比如患者碘造影剂过敏，就不能做CPTA,只能做通气/灌注扫描。而且有的微小血栓做CPTA可能发现不了，此时是否应用低分子肝素也是一个难题。除此Z外，还有一个潜伏的杀手一一肝素诱导的血小板减少症。肝素诱导的血小板减少症(HIT)是以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫性疾病，其发病率约为1/500

7、0,接受普通肝索治疗7-10天的患者发牛风险最高°近50%确诊HIT的患者发牛血栓栓塞并发症，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见，其次为外周动脉血栓和卒屮，心肌梗死较为少见。HIT-•般发牛在肝素治疗5-10天内，但也存在例外。如何预防呢？一方而是凡有大便，必查隐血，一方而是对其进行评分(4T评分),再就是监测患者血小板计数。4T评分见下表：表1：4T评分系统变量减少>50%,且最小值>20x109/L减少30