上海126h轮碰撞s码头事故调查报告

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1、上海“1·26”“H”轮碰撞S码头事故调查报告一、事故概况2012年1月26日约1034时，“H”轮载柴油3123吨右舷离上海炼油厂7泊位后掉头驶入主航道，拟出口航行开往湖北黄石，因突发右主机换向装置故障，导致船舶失控，船尾碰撞S码头。事故造成“H”轮船尾右舷两根缆桩弯曲变形、干舷甲板凹陷，S码头7#至8#泊位间引桥错位。碰撞未造成人员伤亡及环境污染损害。二、当事船舶、船员概况（一）船舶概况。船名：H船籍港：盐城总吨：1583型宽：13.60米净吨：886推进器数目：2船体材料：钢质空载吃水：1.20米满载吃水：4.40米船舶种类：油船总长：81.80米型深：5.00米总功率：852.00

2、千瓦主机数目：2建成日期：2005-10-31航区：A级满载排水量：3944t（二）船舶载货情况。“H”轮本航次装载柴油共计3123吨。三、事故水域通航环境情况（一）气象海况。天气：晴天能见度：良好风向：东南风风力：2-3级潮汐：急落（新开河退始：0548时，退急：1026时、流速：099。）（二）事故水域通航情况。事发地点在上海港黄浦江S码头附近水域，该段水域地处110至108灯浮之间，航道浦西侧有安1至安5系船浮筒，浦东侧分布有数个危险品码头；S码头至S18浮筒之间水域为高桥弯头，弯度约63°。四、事故损害情况事故造成“H”轮船尾右舷两根缆桩弯曲变形，船尾右舷护舷墙以下1米处干舷甲板凹

3、陷：长1.2米、宽0.7米、深0.1米;S码头7#至8#泊位间浮引桥滑轨错位、引桥安全门变形无法关闭，8#浮码头顶端防护栏杆弯曲变形。六、事故经过本事故经过是根据船员询问笔录、CCTV录像回放等分析得出的事故经过：“H”轮涨水靠泊于上海港黄浦江浦西侧上海炼油厂码头7泊位，于2012年1月26日0900时左右装货完毕，载货柴油3123吨，计划开往湖北黄石港，开航前艏吃水4.2米、艉吃水4.5米。1010时左右，时值急落水，“H”轮解缆完毕，采取右车倒，左车进，右满舵右舷开尾离泊，随后右车进、左舵拟领直船头，但发现舵效很差。时值落水，船尾受潮流影响向浦东侧偏转，该轮顺势向右掉头。1022时左右

4、，掉头至船艏向吴淞口方向，船速约2.2节，船位于上海炼油厂码头1泊位前沿主航道偏浦东面，双车进、左舵拟修正船位驶入出口主航道，但发现舵效缓慢，船艏继续向浦东面偏转，判断舵机故障。船长立即通知轮机部值班人员检查舵设备，并采取停车，双倒车控制船速。1026时左右，待船速降至1.1节左右时，右车进、左车倒，船艏逐步偏向浦西。1030时左右，船舶滑行至S7号泊位下游约20至30米处对开江面，因轮机部人员反馈经检查舵设备没什么问题，船长采取左舵、双车进拟继续出口航行。1032时左右，因发现船舶不进反退，以船艏向约220度左右向浦东侧倒行，船长立即通知值班水手抛左艏锚制动。1034时左右，船尾右舷碰撞

5、S码头7#至8#泊位之间钢引桥。七、事故原因分析1.“H”轮机械故障导致船舶失控是本次事故发生的直接原因。经事后查明，船舶右主机换向装置故障，致使右主机脱不了排，无论驾驶室操作右主机是倒车、停车还是进车，实际效果均为倒车。“H”轮右主机换向装置故障导致船舶失去动力和航向，是造成此次事故的直接原因。2.“H”轮在机械发生故障时判断错误。“H”轮在开尾离泊及掉头结束操纵时舵效很差，船长判断为舵机故障，机舱启动电动舵后，舵效仍无较大起色，仍认为是舵设备问题，致使后续操作失误发生碰撞。3.“H”轮在当时特殊情况所要求的戒备上存在疏忽。“H”轮本航次突发右主机换向装置故障，船员未能尽到合理的谨慎，及

6、早发现船舶动力设备的故障，未运用良好的船艺，避免在特殊情况下形成紧迫危险。违反了《1972年国际海上避碰规则》第二条第1款：“本规则各款并不免除任何船舶或其所有人、船长或船员由于对遵守本规则各款的任何疏忽，或者按海员通常做法或当时特殊情况可能要求的任何戒备上的疏忽而产生的各种后果的责任。”之规定。4.“H”轮在采取避碰措施上存在过失。“H”轮在1030时左右双车进后，船舶不进反退，以船艏向约220度左右向浦东侧倒行，船长没有充分运用良好船艺，例如及早地采取抛双锚等有效的避让措施。违反了《1972年国际海上避碰规则》第八条第一款“为避免碰撞所采取的任何行动，如当时环境许可，应是积极的，应及早

7、地进行和充分运用良好的船艺。”之规定。八、安全管理建议1.公司应敦促所属船舶在开航前加强对船舶动力设备和操作设备的检查，确保船舶在开航前和开航当时处于适航状态。2.公司应加强对船舶的维护保养，严格按照体系要求，定期开展船舶设备的维护和日常保养项目。对船舶重点部位、重要构件和重要机械设备的故障应做到及时发现、及时修复，确保船舶处于良好的适航状态。3.公司应加强对船员的教育培训和管理，提高船员的安全意识和业务技能水平。4.公