高血压患者管理卡

《高血压患者管理卡》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、高血压患者管理卡姓名：性别：出生年月：健康档案号：家庭住址：联系电话：病人来源：□医院报告　□健康档案调查　□高危人群筛查　□健康体检□其它文化程度:医疗费用支付方式：□医保□合作医疗□自费□其他经常在什么地方就诊：□中心/站□其他一级医院□本区二、三级医院□其他高血压病确诊时间年月诊断医院高血压类型□原发性高血压□继发性高血压□不详血压分级□1级□2级□3级症状□头痛□头晕□恶心呕吐□眼花耳鸣□心悸□胸闷□胸痛□呼吸困难□其他(请注明)体征血压/mmHg（服药前）身高（米）m体重KgBMI（体重/身高2）Kg/㎡并存临床情况脑血管疾病□缺血性卒中□

2、脑出血□短暂性脑缺血发作(TIA)其它心血管疾病□心肌梗死□心绞痛□充血性心衰□动脉夹层瘤其它肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭其它消化系统病□胃炎□胃/十二指肠溃疡其他其它疾病□糖尿病□高脂血症□重度高血压性视网膜病变其他生活方式情况吸烟□是□否平均每天吸烟量支饮酒□是□否平均每天饮酒量克体育锻炼次/周每次锻炼时间分钟摄盐情况克/天饮食习惯□合理□基本合理□不合理心理状况□紧张□抑郁□焦虑□其它家族史□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□其他生活自理□完全自理□部分自理□完全不能自理遵医行为□完全接受□不完全接受3实验室检查空腹血糖mmol/L

3、血脂（mmol/L）CH：TG：LDL-C：尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其它心电图其他用药情况□服用降压药□未服用降压药药物名称1用法1药物名称2用法2药物名称3用法3药物名称4用法4效果降压效果：□血压正常□血压正常伴有药物副作用□血压正常并存临床症状□血压异常不良生活方式改善情况：□限盐饮食□体力活动□戒烟□限酒治疗建议血压目标值：/mmHg1、药物治疗：（1）维持原治疗（2）调整治疗，调整建议是：2、膳食建议：3、体力活动建议：4、烟酒：5、其他：6、下次随访时间：年月日说明：1.本表每年填写1张2.完全自理：能独立完成日常生活(如吃饭、活动、

4、穿脱衣服、如厕、买东西等)，个人生活能自理；部分自理：能部分完成上述日常活动，需要在别人的帮助下完成完全不能自理：上述日常活动完全需要别人帮助3.BMI（体质指数）≥24kg/m2为超重，BMI≥28kg/m2为肥胖4.CH：总胆固醇，TG：甘油三脂，LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇建档医师（签名）：建档日期：年月日33