高血压患者健康管理

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1、高血压患者健康管理广水市疾控中心慢病所谈华利2011年7月30日为什么要开展高血压患者管理高血压的危害巨大，防治形式严峻心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险因素。2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。高血压可防可控，有成熟的管理措施和手段。--社区综合防治实践高血压的防治目标基本目标提高高血压知晓率、治疗率和控制率。追加目标控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因素。根本目标尽快控制不断上升的高血压患病率。预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。提高患者生活质量。新医改—良好的机遇与挑战

2、国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服务的重要内容之一，为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策和经费保障。一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防治的地区行动起来，普遍开展高血压人群防治工作；另一方面对那些高血压防治工作已经较为深入的地区提供了进一步发展的空间。要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。主要内容高血压患者管理工作流程---操作手册高血压患者管理服务规范---国家规范高血压患者分级管理---中国高血压防治指南主要依据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）湖北省基本公共

3、卫生服务疾病预防控制项目操作手册关于印发《湖北省基本公共卫生服务项目信息报送的通知》鄂卫发[2011]120号中国高血压防治指南（2009基层版）一、高血压患者管理工作流程广水市疾病预防控制中心各部门职能各级卫生相关部门的管理与服务职能卫生行政部门各级疾控机构乡镇卫生院/社区卫生服务中心村卫生室/社区卫生服务站经费补助对象与补助办法绩效考核要点卫生行政部门制定下发促进基本公共卫生服务均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库。制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实。组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作。组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作。卫生

4、行政部门高血压患者健康管理工作流程示意图广水市卫生局有专人分管高血压患者健康管理工作制定高血压患者健康管理工作年度计划制定高血压患者健康管理工作文件召开高血压患者健康管理工作会议开展调查研究，发现问题，解决问题督导检查工作落实情况总结、报告高血压患者健康管理工作情况广水市疾控中心1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案；2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相关培训工作；3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作；4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送《慢病相关基本公共卫生服务报表》，并规范、完整保存原始报表资料；5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工

5、作。广水市疾控中心高血压患者健康管理工作流程示意图拟定年度工作计划依据：卫生局文件、上年工作实际提出：目标、指标明确：工作内容、具体措施和时间进度指导乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展工作指导：制定实施方案培训：高血压社区医生及服务团队提供：相关资料检查：落实情况督导考核高血压患者健康管理工作制定督导考核方案资料收集与档案管理具体参见《城乡居民健康档案管理服务规范》培训调查人员实施督导考核调查评估督导考核结果乡镇卫生院/社区卫生服务中心负责高血压患者健康管理的具体实施。高血压筛查患者的随访管理患者的健康检查具体内容见《国家基本公共卫生服务规范》村卫生室/社区卫生服务站1、加强与村（居）委会、等相

6、关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变化。协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心高血压患者线索调查；2、预约辖区内高血压患者到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案,协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心做好高血压患者个案管理；4、协助乡镇卫生院/社区卫生服务中心对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。经费补助对象慢性病患者管理服务项目经费从基

7、本公共卫生服务补助经费中统筹安排，完成工作任务的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为项目经费的补助对象。为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占用基本公共卫生服务经费。经费补助方法对基层医疗卫生机构的考核评估结果作为各地财政、卫生部门核拨基本公共卫生补助资金和被考核单位主要领导的年度考核、任免，人员奖惩及核定绩效工资的主要依据。各县（市、区）对考核成绩突出的机构予