社区高血压患者健康管理

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1、社区高血压患者健康管理刘花容余志君（四川省仁寿县文林镇城东社区卫生服务中心四川仁寿620599）【中图分类号】R49【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）08-0388-02高血压病在社区所有慢性病中发病率最高，对社区居民健康危害最大，在未对社IX高血压患者进行健康管理以前，社区居民高血压患者的血压控制是很不理想的。在进行了规范系统的管理后，社区居民高血压患者的血压得到了很好的控制，可以说取得了预期的效果。一管理模式（一）医生、护士组成团队，分工负责，密切配合。优点：病人很容易快速与医生建立良好关系，专业知识较丰富，资料做得较完善。（二）

2、管理与绩效考核挂钩。（三）不管采用什么模式，慢病挡案都应单独用铛案柜存放且随医生。纸质档案与电子档案同步进行。二管理方式（一）、门诊。由医生或护士通知病人到门诊或住院医师处量血压、体格检查、测血糖、进行用药、生活方式、健康行为等的指导。（二）、电话（三）、上门服务：对一些活动不方便、或木人不愿意到中心来的患者釆用上门服务的方式。（四）、与健康教育相结合。在定期举办的健康教育讲座时，慢病管理的医生要参与进来，可以讲课、可以参与测血压、血糖，指导，并随即完善资料。三管理方法（一）、高血压的筛查1、既往高血压史→纳入高血压管理。2、对社区35岁以上居民进

3、行高血压筛查。(1)、第一次血压偏高，叫偶侧血压不能立即诊断，也不能就因为第一次血压升高就立即将该患者纳入高血压管理。应相隔2分钟重复测量，以两次读数的平均值为准。如两次测量的收缩压或舒张压读数相差超过5mmHg,应再次测量，并取三次读数的平均值。(1)、自测血压：家用电子血压计测得，通常稍低于偶测血压，其正常上限参考值为135/85mmHg。(2)、动态血压监测：正常血压的波动曲线如下：夜间2—3吋处于低谷，凌晨迅速上升，上午6—8吋和下午4一6吋出现两个高峰，尔后缓慢下降。3、在未服用高血压药物的情况下，按上述血压测定方法，收缩压≥140mmHg和

4、(或)舒张压≥90mmHg→纳入管理。(二｝、高血压的管理随访1、高血压的评估、分类及处理(1)、出现以下情况须在紧急处理后立即转诊。①、收缩压≥210mmHg和(或)舒张压≥120mmHg。②、收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥llOmmHg。紧急处理后观察2个小吋病情仍不能控制。③、高血压患者出现意识改变。④、怀疑出现脑血管意外、心血管意外、心功能不全、视网膜病变。⑤、患者处于妊娠期或哺乳期。(2)、此次随访血压控制满意(收缩压140mmHg且舒张压90mmHg),无其他异常。&

5、#61614;继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，在满1月吋随访。(3)、血压控制不满意，没有苏他异常。询问患者是否按照医生要求规律服药，是否存在药物不良反应和出现新的并发症或原有并发症出现异常。①、患者是规律服药。A、若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周吋随访。B、若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，2周吋随访。C、若患者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制标准，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。②、患者未规律服药。A、若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大，则对患者进行

6、对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周吋随访。B、若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的不良反砬，则医生要强调坚持服药在控制血压中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周吋随访。(1)、出现难以耐受的药物不良反应。①、患者在治疗过程中出现难以耐受的不良反应，换用不同类的另一种药物，2周吋随访。②、若患者上次就诊吋己调整过用药，仍然存在难以耐受的不良反应，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。(2)、出现新的并发症或原有并发症出现异常。患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重，建议并协助患者转上级医院，2周内随访，待转冋后按照上级医生的治疗意见进行

7、治疗，继续进行病例管理。2、完善高血压患者健康管理资料(1)仔细阅读填表说明。(2)资料要完整、科学、有逻辑性、(按病历书写要求)。(3)高血压随访尤其注意血压、体质指数、吸烟、运动、摄盐、饮洒、用药情况及药物不良反应等。(4)下次随访吋间严格按随访流程。(5)资料完整归档:一份合格的高血压慢病管理资料应该奋以下内容：个人健康档案、当年体检表、规范的随访表、生活方式及疾病用药情况表、健康评价表、现有疾病管理效果及下次年检B标表，苏他如生化报告单、就诊记录等。(三)、与健康教育相结合1、戒烟：吸烟所致的加压效应使高血压合并症如脑率中，心肌梗死和猝死的危险性显著

8、增加，并降低或抵消降压治疗的疗效。加重脂质代谢紊乱，