社区高血压患者健康管理流程图

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1、社区高血压患者健康管理流程方法及案例分析高血压非药物治疗目录高血压的流行病学高血压的管理流程高血压的双向转诊与案例分析一二三四我国农村居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化为何心脑血管病死亡率居高不下？中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较血压高存在的风险高血压严重危害人群健康我国人群高血压流行显著特点:高血压的三“高”患病率高致残率高死亡率高高血压的三“低”知晓率低治疗率低控制率低高血压防治任务相当艰巨!!!高血压非药物治疗目录高血压的流行病学高血压的管理流程高血压的双向转诊与案例分析一二三四•《高血压患者健

2、康管理》•国家基本公共卫生服务规范（2012年版）的主要内容一．服务对象二．服务内容三．服务流程四．服务要求五．考核指标六．附件服务内容筛查随访评估分类干预筛查发现危险因素早期发现病人控制危险因素健康教育！一本规范两张流程图图1高血压筛查流程图–筛查管理高危人群–筛查转诊可疑患者图2高血压患者随访流程图–随访稳定期患者，提高依从性–发现转诊重症患者社区规范化管理方法图1社区高血压患者管理初诊流程图图2社区高血压患者管理随访流程图高血压患者的筛查与管理普通人群的筛查确诊高血压病例的管理已接受高血压病例的管理：按规定随访.1.年龄大于35

3、岁的居民;2.有条件的任何成人.1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压易患人群的筛选正常高值

4、血压人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg)超重和肥胖酗酒高盐饮食高血压家族史高血压高危人群的筛查意识状况提示危险的主诉：剧烈头痛、视物模糊、剧烈呕吐、心前区疼痛、心悸、胸闷、肢体麻木及活动障碍；提示危险的体征：强迫体位、心肺体征、肢体水肿。危险情况评估如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压<180mmHg舒张压<110mmHg继续以下步骤。血压评估类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜120

5、＜80正常高值120-13980-89高血压≥140≥901级（轻型）140-15990-992级（中型）160-179100-1093级（重型）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。中国高血压防治指南对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压；询问居民基本信息：病历号，姓名，就诊日期等；询问居民近期是否有如下症状和体征：头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止等。患者基本信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病其他疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿

6、病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出糖尿病脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿高脂血症蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎白内障短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭既往疾病信息收集询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI；血压、视力、眼底；血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原；心电图、超声／X线检查等。进行一般体格检查健康常规检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI≥2

7、4）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别：血压控制满意血压控制差收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制满意180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患

8、者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意未患高血压居民定期测量血压；可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本