上海市社区高血压患者管理卡(完整版)

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1、上海市社区高血压患者管理卡（首页）检出途径1）健康档案2）首诊测压3）普查4）门诊就诊5）其他姓名__________性别（男/女）出生_____年___月___日职业________联系电话________住址______区(县)______街道(乡、镇)______居委(村)______路(组)_____弄____号____室邮编__________建卡日期______年___月___日社区责任医师_________________社区卫生服务中心名称_____________________________经常在什么地方就诊？1）本院（继续填下面内容）2）其他一级医院3）本区二、三

2、级医院4）其他。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。家族史：01)高血压02)冠心病03)卒中04)糖尿病97)以上都无98)不详99)拒答生活习惯：吸烟情况；01)吸烟02)戒烟03)不吸饮酒情况：01)经常02)偶尔03)不饮体育锻炼：01)规律02)偶尔03)不锻炼身高_______cm体重_______Kg未服用降压药物情况下血压水平_________mmHg高血压并发症情况：脑血管疾病：01）缺血性卒中02）脑出血03）短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾

3、病：04）心肌梗死05）心绞痛06）充血性心力衰竭肾脏疾病：07）糖尿病肾病08）肾功能衰竭09）以上情况都无生活自理能力：01)完全自理02)部分自理03)完全不能自理终止管理：日期：　　　　年　　月　　日　终止理由：01)死亡02)迁出03)失访04)拒绝…………………………………………………………………………………………………………病例讨论：讨论原因：讨论结果医师签名_________________日期_____________________-5-表2影响预后的因素（1999WHO/ISH）心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况Ⅰ、用于危险性分层的危险因素l收缩压和舒张压

4、的水平（1~3级）l男性>55岁l女性>65岁l吸烟l总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)l糖尿病l早发心血管疾病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）Ⅱ、加重预后的其他危险因素l高密度脂蛋白胆固醇降低l低密度脂蛋白胆固醇升高l糖尿病伴微白蛋白尿l葡萄糖耐量减低l肥胖l以静息为主的生活方式l血浆纤维蛋白原增高l左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）l蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106~177μmol/L（1.2~2.0mg/dl）l超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）l视网膜普遍或灶性动脉狭窄脑血管疾病l缺血性卒中l脑出血l短暂性脑缺血发作（TIA）心脏

5、疾病l心肌梗死l心绞痛l冠状动脉血运重建l充血性心力衰竭肾脏疾病l糖尿病肾病l肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μmol/L或2.0mg/dl）血管疾病l夹层动脉瘤l症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变l出血或渗出l视乳头水肿-5-上海市社区高血压患者临床评价及分组管理定（转）组记录卡高血压患者临床评价及定（转）组情况记录定（转）组日期血压值（mmHg）高血压分级危险因素靶器官损害并存的临床情况危险分层血压控制情况高血压管理分组定（转）组情况医生签名填卡说明：1.本卡所有内容的定义和详细解释请参照《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》2.定（转）组日期：请按照“2005-7-1”格式填写日

6、期3.血压值（mmHg）：请按照“150/90”格式填写血压值4.请在表中正确填写下列内容所选项的编号：（填表时用符号“/”表示缺省值，数字“0”则默认为“无”.如果同一内容需填写多个编号，则编号之间用逗号分隔）高血压分级：①1级高血压（“轻度”）②2级高血压（“中度”）③3级高血压（“重度”）危险因素：①男性>55岁或女性>65岁②吸烟③总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）④早发心血管疾病家族史（发病年龄男性小于55岁，女性小于65岁）⑤糖尿病靶器官损害：①左心室肥厚②蛋白尿和/或血肌酐浓度轻度升高，达106-177μmol/L（1.2-2.0mg/dl）③超声或X线证实

7、有动脉粥样斑块④视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床情况：①缺血性卒中②脑出血③短暂性脑缺血发作（TIA）④心肌梗死⑤心绞痛⑥充血性心力衰竭⑦糖尿病肾病⑧肾功能衰竭（血肌酐浓度>177μmol/L或2.0mg/dl）高血压危险分层：①低危层②中危层③高危层④很高危层血压控制情况：①优良②尚可③不良高血压管理分组：①一组（重点组）②二组（好转租）③三组（稳定组）定（转）组情况：①初次定组②维持原组不变③定期转租④不定期转租（在高血压患者