社区高血压患者管理卡(随访记录单).doc

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1、社区高血压患者管理卡（随访记录单）高血压管理级别：□一级□二级□三级健康档案号：姓名性别出生日期年月日本次随访血压/mmHg目前症状□头晕□头痛□烦躁□面色苍白或潮红□视力模糊□耳鸣□四肢乏力□心悸□肢体麻木□其他症状（请注明）□以上情况全无目前并发症情况□缺血性卒中□脑出血□短暂性脑缺血发作（TIA）□心肌梗死□心绞痛□充血性心力衰竭□糖尿病肾病□肾功能衰竭□以上情况都无最新健康情况（阳性体征、化验、心电图、特检结果等）药物降压治疗情况用药名称用药方法用药名称用药方法服药情况□规律服药□不规律服药□不服药未规律服药的原因是□经济原因□忘

2、记□不良反应□配药不方便□不需药物治疗□其他非药物治疗措施□限盐□减少吸烟量或戒烟□减少饮酒量或戒酒□减少膳食脂肪□减轻体重□有规律体育运动□放松情绪□其他措施□以上情况全无本次随访医师建议：1.药物治疗2.膳食和体力活动3.血压控制4.其他接受管理程度□完全接受□勉强接受□不接受下次随访时间年月日本次随访患者签名（或家属代签名）本次随访医师签名本次随访日期：年月日