高血压社区随访管理

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1、高血压社区随访管理唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心2009年3月高血压的社区管理实施步骤一般分为5个步骤：确定管理的目标人群设定管理目标（包括近、中、远期目标）制定切实可行的管理计划和实施方案长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制）阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差）最终达到管理目标内容随访管理的目的和意义不同人群随访管理随访的方式和技巧随访管理的定义随访俗称随诊，是医疗卫生部门为定期或不定期了解门诊或出院病人在院期间医疗处理的预后、康复情况及远期疗效的一种工作手段。高血压社区防治成功的关键----规范化的

2、随访在于监测血压、心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于目标水平以下患者自我管理教育，不断鼓励患者改善生活方式，坚持降压治疗，提高患者生活质量，延长寿命高血压社区随访管理的目的高血压社区随访管理的意义提高社区医生的专业水平和管理能力提供高质量的患者随访服务，推动社区卫生服务的发展提升社区卫生服务的内涵降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率，降低医疗费用。内容随访管理的目的和意义不同人群的随访管理随访的方式和技巧高血压社区随访管理对象全人群管理（管理率要求达到80%

3、）社区35岁（有条件的可15岁）及以上并常住半年以上居民，包括一般人群、高危人群和患病人群患病人群管理（管理率要求达到80%）本社区全部或部分高血压患者。按照本地区高血压的患病率计算需要管理的高血压人数管理的人群赿多，高血压社区防治的效果赿好！高血压社区人群分类管理一般人群以健康教育、提高自我保健意识、主动接受血压测量、减少危险因素为主。每年测量血压≥1次、接受健康教育≥1次高危人群以危险因素干预为主，掌握非药物干预的方法和技能。降低发生高血压的危险。每半年测量血压≥1次，接受面对面健康教育≥1次，高血压人群进行分级管

4、理不同人群健康教育内容内容一般人群高危人群已确诊的高血压患者什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。☆☆☆高血压的危险因素，有针对性行为纠正和生活方式指导☆☆高血压危险分层的概念和意义☆非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性☆正确认识抗高血压药物的疗效和副作用☆血压控制目标值一般人群、高危人群<140/90mmHg理想血压<120/80mmHg中青年高血压<140/90mmHg糖尿病或肾病患者<130/80mmHg肾功能不全伴蛋白尿<125/75mmHg老年高血压患者<150/90mmHg高

5、血压的分级管理1级高血压---50%~60%2级高血压---15%~20%3级高血压---5%~10%为达到更大的高血压社区防治成本效益，应对社区中高血压患者进行分级管理高血压患者分级随访管理分级一级管理二级管理三级管理管理对象血压水平为1级且无任何其他心血管病危险因素的患者血压水平为1级且合并1-2个其他心血管病危险因素的患者血压水平为2级以上或合并3个以上其他心血管病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病的患者或由上级医院转入的患者随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间至少3个月至少2个月至少1个月24小

6、时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非物治疗和健康教育全程全程全程了解患者自觉症状全程全程全程测量身高体重，计算BMI6个月3个月3个月检查血脂1~2年1年1年检查空腹血糖1~2年1年1年检查尿常规1~2年1年发现靶器官损害与检查心电图1-2年1年并存相关疾病视病检查肾功能1~2年1年性决定检查频度，检查眼底1~2年2年及时转诊超声心动图检查2年高血压患者分级随访内容高血压社区分级随访管理级别调整每年根据随访记录（血压、危险因素变化）确定新的管理级别，重新确定的管理级别与原级别不同者应转入新的管理级别进行

7、管理。若在随访管理中患者出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。内容随访管理的目的和意义不同人群随访的内容和要求随访的方式和技巧随访管理方式（一）门诊随访：利用患者就诊时实施个体化干预，并将随访内容及时填写高血压管理随访卡。站点随访：通过在社区设立高血压俱乐部或高血压之家等形式进行群体随访管理。入户随访：对于行动不便或由于各种原因未能定期去医院就诊的，可通过上门随访服务。电话随访：电话询问方式进行随访。网络随访：可通过管理网站，患者将自己的疾病

8、信息录入，与医务人员在网络平台上交流，接受医疗指导。随访管理方式（二）————————————————————————------------随访干预方式经费效果————————————————————电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高———————————————————————随访管理的技巧信息化管理