高血压患者随访管理.ppt

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1、高血压患者随访管理随访管理原则随访管理内容及要求随访管理方式血压控制效果评价社区高血压随访流程图随访管理原则（1）社区医生在首次随访时，应根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层；（2）根据高血压患者危险分层情况，实行分级随访和管理；如果由于条件限制或信息缺乏而不能实施危险分层，可按照血压情况分级；（3）社区医生在首次随访时，应根据患者的临床评估和管理级别，为高血压患者制定个体化随访管理方案;（4）对于每一例登记管理的高血压患者，应建立《社区高血压患者管理卡》由社区医生在首次随防患者时负责认真填写；（5）社区医生在随访时，应监测患者的血压、各种危险因素和临床情况

2、的改变以及观察疗效，认真填写《社区高血压患者管理卡（随访记录单）》，同时社区医生要发放健康处方并让患者了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生坚持治疗的必要性；（6）对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式；（7）综合医院专科医生要为新诊断和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区卫生服务机构；（8）社区卫生服务机构将符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院。随访管理内容及要求对于所有已确诊的高血压患者，都应根

3、据高血压患者潜在危险的大小将患者进行分类，进行有效管理和定期随访有效管理一级管理管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗。项目初级中级高级检测血压：每3个月至少一次☆☆☆非药物治疗和健康教育☆☆☆药物治疗：6个月后血压≥150/95mmHg时开始使用☆☆☆了解患者自觉症状☆☆☆测量BMI：每6个月一次☆☆检测血脂：每2～3年一次总胆固醇血脂谱*检测空腹血糖：每2～3年一次☆☆检测血尿常规：每2～3年一次☆☆心电图检查：每2～3年一次☆检测肾功能：每2～3年

4、一次☆眼底检查：每2～3年一次☆建立健康档案☆血压水平为1级且无任何其它心血管疾病危险因素患者的随访内容二级管理管理要求：至少2个月随防一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。项目初级中级高级检测血压：每2个月至少一次☆☆☆非药物治疗和健康教育：作为主要治疗手段☆☆☆药物治疗：3个月后血压≥150/95mmHg时开始使用☆☆☆了解患者自觉症状☆☆☆测量BMI：每3个月一次☆☆检测血脂：每年一次总胆固醇血脂谱*检测空腹血糖：每年一次☆☆建立健康档案

5、☆☆检测血尿常规：每年一次☆☆心电图检查：每年一次☆检测肾功能：每年一次☆眼底检查：每2年一次☆超声心动图检查：每2年一次☆血压水平为1级，合并1～2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容三级管理管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平，加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容(见下页)项目初级中级高级检测血压：每1个月至少一次☆☆☆

6、非药物治疗和健康教育☆☆☆药物治疗：立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度与力度☆☆☆建立健康档案☆☆危险因素监测测量BMI：每3个月一次☆☆检测血脂：每年一次*☆☆检测空腹血糖：每年一次**☆☆发现靶器官损害与并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊了解患者自觉症状☆☆☆心电图检查☆☆检测血尿常规☆☆检测肾功能☆眼底检查☆超声心动图检查☆随访管理方式1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。2）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足

7、行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者。社区医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理。血压控制效果评估每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月～9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下（≤6个月）。社区高血压病例管理随访流程图高血压随访流程图说明分类2