外阴恶性肿瘤腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉术式探析

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1、外阴恶性肿瘤腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉术式探析【摘要】目的：探讨外阴恶性肿瘤传统手术方式与保留大隐静脉主干的改良手术方式对术后并发症的影响。方法：将2009年1月至2010年12月住院手术的外阴癌患者随机分为两组：10例行腹股沟淋巴结清扫术时保留双侧大隐静脉主干，10例结扎、切除一段大隐静脉，对两组患者的手术时间、术中出血量、术后急慢性并发症及复发率进行比较。结果：两组患者的手术时间、术中出血量、术后复发率差异均无显著性意义(P>0.05),切口愈合时间、下肢水肿、急性静脉炎等并发症的发生率在保留大隐静脉组明显的低于切除大隐静脉组(P0.05)o2.2腹股沟伤口愈合

2、研究组腹股沟伤口I期愈合者6例，I期愈合率60%(6/10),II期愈合4例，II期愈合率40%(4/10),对照组腹股沟伤口I期愈合者2例，I期愈合率20%(2/10),II期愈合8例，II期愈合率80%(8/10)o两组比较腹股沟切口愈合率比较差异有统计学意义(P0.05)说明在腹股沟淋巴结清扫过程中保留大隐静脉主干不降低患者2年生存率，两组均未见腹股沟淋巴结复发。3讨论目前外阴恶性肿瘤的治疗方法首选手术治疗，Tanssig's和Way，s术式是两种最基本的术式，在此基础上许多学者不断加以改进而产生了许多改良术式，但这些传统的手术方法均在双侧腹股沟淋巴结切除时，为彻底

3、清除淋巴结而同时切断、结扎大隐静主干及其分支。这种手术使大部分患者在术后出现程度不同的下肢水肿、手术伤口愈合时间延迟、切口感染、下肢感觉异常、皮瓣延迟愈合等并发症,增加了患者的痛苦及住院时间，尤其对于老年患者很难耐受，给进一步治疗造成困难，有学者认为结扎大隐静脉是导致上述并发症产生的主要原因，而手术时保留大隐静脉主干，可使下肢浅静脉回流保持通畅，改善下肢组织液回流受阻的情况。自1988年CatalonaEl］报道在阴茎癌清扫腹股沟淋巴结时保留大隐静脉能减少术后并发症以来，此方法被诸多妇科学者借鉴用到外因恶性肿瘤的手术治疗中，大多数报道认为保留大隐静脉可明显降低术后下肢水肿

4、的发生率，而不影响患者预后。特别是近年来国内有学者［2］提出个体化手术方案的选择对广大患者的重要性，患者生活质量等诸多因素被纳入手术方式选择的考虑因素，保留大隐静脉的改良术式受到肿瘤研究者的推崇，并为外阴恶性肿瘤患者带来福音。研究认为手术时保留大隐静脉主干，虽然局部仍然存在局部淋巴回流障碍，但是下肢浅静脉回流尚保持通畅，机体通过代偿机制，下肢组织回流受阻能很快得以缓解［3］,Zhang等［4］分析了83例外阴癌患者，在行腹股沟淋巴结清扫时保留和切除大隐静脉主干及其分支，肿瘤复发率差异无显著性，而下肢急性水肿、下肢蜂窝织炎、切口裂开可明显减少，认为术中保留大隐静脉能够减轻腹

5、股沟伤口局部充血、水肿，改善局部血液供应,促进局部切口皮瓣愈合,并减少感染。Dardarian等［5］进行回顾性分析后发现，保留和切除大隐静脉主干及其分支下肢蜂窝组织炎、伤口裂开率、下肢水肿不增加肿瘤复发率情况下可明显降低。国内亦有类似研究发现，保留大隐静脉淋巴结清扫术能明显降低下肢水肿、下肢疼痛、感觉异常等并发症，而对复发率无明显影响［6.7.8］本研究中，研究组我们保留大隐静主干及其分支，术后下肢水肿发生1例，发生率10%(1/10),而对照组术后下肢水肿5例，发生率50%(5/10),手术时间及术中出血量几乎接近,而下肢水肿(10%&50%分)、急性静脉炎(10%&

6、40%)的发生率显著降低，腹股沟伤口愈合较对照组明显提高，同Dardarian研究结果相似，总结认为保留大隐静脉这一改良术式在不增加患者住院时间情况下，不影响肿瘤复发率同时，降低了下肢水肿等并发症，提高了患者的生活质量，这一改良手术方式明显优于传统切除大隐静主干及其分支的手术方式。外阴癌患者术后出现下肢水肿的主要原因为淋巴回流及血液回流障碍，淋巴管系统是组织液向血液回流的一个重要辅助系统，在大隐静脉主干切断者，由于下肢浅静咏回流阻力增加，造成下肢微循环障碍，破坏了组织液生成与重吸收的动态平衡，保留大隐静脉主干及其分支者，基于此原因。我们在操作过程中，注意皮瓣的厚度8cm,

7、清扫腹股沟淋巴结范围适中，游离大隐静脉主干及其分支周围的脂肪组织时，不能以钝性撕脱式剥离，而应仔细地看清楚后用血管剪刀锐性分离，以免损伤血管。术后腹股沟应环状放置闭式负压引流管并预防性应用抗生素；创口包扎压迫使其贴合不留死腔；缝合切口皮缘前应沿切口长轴小心切下切口皮肤0.2cm,保持切口新鲜。这样可有效防止术后下肢水肿、皮瓣坏死、切口积液、伤口感染的发生。注意护理，避免深静脉血栓形成。本研究中，保留大隐静脉的外阴癌根治术患者复发率、手术时间、手术出血量同传统手术相比较，差异无显著性，说明在手术中保留大隐静脉不增加腹股沟区肿瘤复