抗n—甲基—d—天冬氨酸受体脑炎诊断与治疗

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1、抗N—甲基一D—天冬氨酸受体脑炎诊断与治疗抗N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate,NMDA)受体脑炎是近年来逐渐被认识的一种副肿瘤性边缘叶脑炎(paraneoplasticlimbicencephalopathy,PLE),病因及发病机制尚不明确。该病约58%患者伴有肿瘤，其中56%为畸胎瘤［1］。其典型的临床表现为精神异常、癫痫、意识障碍、运动障碍及中枢性通气不足。治疗主要依赖于肿瘤切除及免疫调节，与其他副肿瘤性脑炎不同，该病多数患者预后较好。该病准确发病率不详，以往认为该病发病率较低，但Granerod［2］报道该

2、病在英国约占脑炎的4%,近年世界范围内报道案例也迅速增多，可见该病长期被误诊。本文结合郑州大学第一附属医院收治的一例抗NMDA受体脑炎，分析该病的诊断和治疗，提高对该病的认识。1资料与方法患者女，30岁，因'‘精神紧张1个月，意识障碍7d,发热3d”于2012-05-04收入郑州大学第一附属医院综合ICU。患者1个月前因丈夫肇事出现精神紧张，后情绪激动时出现头痛，会提及肇事情况；半月前体检发现左侧卵巢畸胎瘤，精神紧张加重，逐渐出现头痛、恶心、呕吐、失眠、记忆力减退、厌食，未治疗。8d前至河南省某医院行腹腔镜"左侧卵巢切除术”及“肠管粘连松解术”，

3、术后病理示左侧卵巢未成熟畸胎瘤。7d前出现意识障碍、胡言乱语、间断清醒，转至某精神病院，并出现全身僵直、浑身抖动，3d前出现发热，体温最高38.8°CO入院时查体：T37°C,P120次/min,神志不清，面部顽固性咀嚼样运动、口腔大量分泌物，颈稍强直，四肢肌张力稍高，双侧膝跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性，克氏征阳性。血常规：WBC9.8X109L-l,RBC4.8X1012L-1,HGB113g/L,NE%84.5%；腰椎穿刺术：颅内压450mmH20,脑脊液：氯113mmol/L,葡萄糖5.0mmol/L,乳酸脱氢酶259U/L,蛋白100mg

4、/L,ADA1ng/mL,细胞数0.043X109LT,单个核细胞90.5%,多个核细胞9.5%,抗酸染色、墨汁染色阴性，病毒血抗体阴性；肝肾功、凝血功能、血病毒学抗体全套、降钙素原、CRP、血沉、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT)均未见明显异常。初步诊断：①意识障碍原因待查病毒性脑炎？②左侧卵巢畸胎瘤摘除术后。患者入院后持续发热，体温最高40工，间断癫痫发作,咀嚼样运动，上下2颗门齿因顽固咀嚼样运动脱落。于入院后第3天因氧饱和下降，行气管插管术，间断呼吸机辅助呼吸。进一步查：肿瘤标志物CA1258.868万U/L(0-3.5万U/L),AF

5、P104.42ug/L(0〜25Ug/L),一周后复查肿瘤标志物CA1254.694万U/L,AFP18.63ug/L；头颅MRI平扫及增强未见明显异常；胸部CT平扫提示肺部感染，全腹部平扫及增强提示脾大；动态脑电图结果未见明显异常。入院治疗第16天出现感染性休克，弥漫性血管内凝血(DIC),皮肤广泛瘀斑。血培养、中心静脉管头端培养为肺炎克雷伯杆菌(ESBL阳性)，依据药敏结果给予亚胺培南/西司他丁抗感染。入院26d后体温恢复正常，偶尔应用呼吸机辅助呼吸，仍昏迷、顽固性咀嚼样运动、口腔少量分泌物，颈软无抵抗，双侧膝跟腱反射消失。入院后30d第3次

6、复查腰椎穿刺术，颅内压140mmH20,脑脊液检查基本正常。患者脑脊液压力、细胞数、生化检查均恢复正常，而意识状况未见好转，考虑患抗NMDA受体脑炎可能，送检脑脊液及血液至北京协和医院神经内科实验室检查示：血抗NMDA受体抗体弱阳性，脑脊液抗NMDA受体抗体强阳性。明确诊断为抗NMDA受体脑炎，静脉应用免疫球蛋白0.4g/(kg・d)治疗5d,意识障碍和咀嚼样运动无明显改善，继给予甲泼尼龙500mg/d治疗3d,人免疫球蛋白0.4g/(kg•d)治疗5d后临床症状逐渐好转，完全脱离呼吸机，咀嚼样运动消失，偶尔可配合简单的指令动作，意识模糊，颈软无

7、抵抗，双侧膝跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性。7月14日家属要求转回当地医院治疗，1个月后随访患者意识已完全清楚，无认知障碍，言语流利、可自行下床行走，生活自理,但回忆不起发病后所经历的事，而发病前的记忆都存在。半年后随访出现右侧跟骨慢性骨髓炎，无中枢神经系统后遗症。2讨论抗NMDA受体脑炎为抗体相关性边缘叶脑炎，属于PLE范畴。Vitaliani等［1］于2005年发现在以记忆障碍、精神症状，意识水平下降及呼吸障碍为主要表现的伴有良性畸胎瘤的年轻女性患者体内，存在一种主要表达于海马神经元细胞膜的不明抗体。其后Dalmau等［3］在有类似

8、症状患者的血清和脑脊液中首次确认该抗体为抗NMDA受体抗体，并以此作为该临床综合征诊断的依据。2009年国内周盛年等首次报道畸胎瘤相关P