微创治疗跟骨骨折后遗症的相关基础与临床研究

《微创治疗跟骨骨折后遗症的相关基础与临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、河北医科大学博士学位论文微创治疗跟骨骨折后遗症的相关基础与临床研究姓名：吴战坡申请学位级别：博士专业：外科学指导教师：张英泽；潘进社201204中文摘要微创治疗跟骨骨折及其后遗症的相关基础与临床研究摘要跟骨关节内骨折特别是粉碎骨折，误治或治疗不当可引起跟骨畸形愈合，由于后足疼痛，行走困难，严重影响了患者的工作生活。跟骨骨折畸形愈合后主要病理改变包括跟骨后足增宽、距下关节创伤性关节炎、高度降低和足跟内外翻等。足跟增宽可对腓骨肌腱腱鞘造成卡压导致行走时疼痛；关节软骨缺血坏死或关节面的不平整可导致距下关节创伤性关节炎；高度降低可导致踝关节活动范围减小；严重的跟骨内外翻可使行走

2、时的步态发生改变改变，影响临近关节功能等。随着社会的进步和人民生活水平的提高，跟骨骨折的治疗越来越受到重视，对骨折后不经任何治疗，愈合后存在严重畸形的病例越来越少，跟骨骨折畸形愈合的病理改变主要集中于距下关节创伤性关节炎和跟骨外侧增宽，许多手术方案的制订均是根据此类病理改变进行。Stephens和Sanders等的跟骨骨折畸形愈合分型是目前应用最为广泛的分型之一，其分型依据是根据CT扫描将跟骨骨折畸形愈合分为三型，其中最重要的病理变化是跟骨外侧增宽和距下关节创伤性关节炎。距下关节融合术或三关节融合术主要根据此病理变化进行相应治疗。目前手术已经成为治疗关节内跟骨骨折的首选

3、方案，以L形切口入路钢板螺钉内固定的应用最为广泛。近年来开始使用的经皮撬拨复位小切口解剖钢板加压螺栓固定技术以其创伤小、固定强度大、并发症少和术后早期活动的特点而引起临床医生的广泛关注。本研究回顾性分析我院创伤急救中心2006年1月至2009年12月分别采用经皮撬拨复位小切口解剖钢板加压螺栓和L形切口解剖钢板螺钉两种方法治疗关节内跟骨骨折的患者，对两种方法的临床疗效和并发症等情况进行比较分析。关节内跟骨骨折普遍存在不同程度的后足增宽，治疗后跟骨宽度不能有效恢复并维持，晚期将因足跟增宽压迫腓骨肌腱腱鞘并由此产生的足外侧疼痛。在二十世纪初期，骨科医生已经认识到跟骨骨折后外侧

4、增宽是导致后期行走疼痛的主要原因之一，并应用外侧骨突局部切除的方法治疗此类后遗症。我们在临床上发现，并非任何部位的跟骨增宽均可引起疼痛，中文搏要只有在外踝下方腓骨长短肌腱鞘走行区的增宽才可能造成疼痛。有学者对对跟骨标本进行了系统测量，得到了较为详细的跟骨宽度数据，由于个体之间跟骨大小存在较大差异，单纯计量数据无法说明增宽的程度。目前在影像学上对跟骨骨折后足增宽的判断及术后宽度的纠正程度主要根据临床医生的经验，尚无有效的测量方法用以定量评价后足增宽程度与腓骨肌腱腱鞘受压的关系。本研究应用8例新鲜足标本，在外踝尖下下方显露腓骨肌腱腱鞘，在腱鞘下方向跟骨对侧拧入一枚带垫皮质骨

5、螺钉。拍摄标准跟骨轴位片，观察螺钉钉尾及垫片的位置与跟骨在影像学上的关系。同时对2006年1月至2009年12月在我院进行随访的140单侧跟骨骨折患者的健侧正常跟骨轴位X线片进行测量及分析，统计正常人群跟骨外侧宽度比例及特点，以期找到一种测量跟骨骨折后后足增宽的新方法。跟骨骨折畸形愈合晚期最为常见的症状是外踝下方疼痛，既往分析外踝下方顽固性疼痛一般强调因距跟关节创伤性关节炎所致，单纯距下关节融合术后往往达不到预期效果。从跟骨骨折的术后随访发现患者诉外踝部疼痛者最多，跟骨骨折致外侧壁膨出，跟骨横径增大，腓骨长短肌肌腱腱鞘受压，造成继发性腱鞘炎所致。跟骨骨折后宽度不能有效复

6、位和维持是导致跟骨外侧增宽的主要因素，保守治疗后因跟骨增宽所致外踝下方疼痛约占85．5％，是患者就诊的主要原因之一，但对跟骨增宽至何种程度可挤压腓骨肌腱腱鞘尚无量化评定标准。本研究对我院2004年3月至2009年12月收治的56例57足跟骨骨折畸形愈合患者进行回顾性分析，对足跟外侧增宽的部位，程度与疼痛的关系进行分析和影像学观察。为临床治疗跟骨骨折判断骨折愈合后是否会因外侧增宽导致术后疼痛进行预判，为跟骨骨折后遗症的疼痛来源提供影像学评价方法并指导临床治疗。对跟骨骨折畸形愈合后行走疼痛，保守治疗无效的患者需采取手术治疗，有症状的距下关节创伤性关节炎和跟骨外侧增宽压迫腓骨

7、肌腱腱鞘是临床最为常见的并发症，许多手术方法的设计也是根据这两种后遗症进行。传统的治疗方法需切除外侧骨突同时融合距下关节。切除外侧骨突需剥离腓骨肌腱及腱鞘，破坏了原腓骨肌腱及腱鞘解剖位置，可能因此导致腓骨肌腱及腱鞘粘连或滑脱。融合距下关节需切开关节囊，清除关节软骨及软骨下坏死灶的同时应用不同形状的骨块进行距下关节植骨融合。这些方法创伤大，操作复杂，由于距下关节间隙狭小且不规则，清除关节软骨2中文摘要和软骨下坏死灶较为困难且耗时，过度的破坏距下关节周围软组织可明显提高距骨坏死的风险。植骨块位置不当可出现内外翻畸形。由于切开关节囊进行植骨，为