甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的临床研究

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甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的临床研究计：学位论文：30页表格：12个插图：1幅黄克林指导教师：田大宇教授申请学位级别：硕士学位论文提交日期：2012年4月学位授予单位：大连医科大学专业名称：外科学论文答辩日期：2012年5月学位授予日期：2012年6月评阅人：答辩委员会主席： 独创性声明II渊剃本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得大连医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：蓦7甜枉签字日期：业年三月笪日 关于学位论文使用授权的说明《甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的临床研究》系本人在大连医科大学攻读硕士学位期间在导师指导下完成的学位论文。本人及指导教师完全了解大连医科大学关于保存、使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关部门或机构送交学位论文的复印件和电子版本，允许论文被查阅和借阅，同意学校将本论文加入：1．中国学术期刊(光盘版)电子杂志社——《中国博士学位论文全文数据库》、《中国优秀硕士学位论文全文数据库》及CNKI相关数据库。2．中国科学技术信息研究所——《中国学位论文全文数据库》3．国家图书馆本人授权大连医科大学，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存、汇编学位论文，可以公布论文的全部或部分内容。论文作者签名：茎，址指导教师签名：)丑烂签字日期：竺竺年』月卫日 目录一、摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1(一)中文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯OO01(二)英文摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2二、正文⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4(一)前言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯4(一)月lJ舌””””””⋯””””⋯””⋯””””一”一一”””“⋯⋯”一“一‘4(二)材料与方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯5(三)结果⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯6(四)讨论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯OODOO⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯12(五)结论⋯OOOOOO⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18(六)参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯OOOOO⋯⋯⋯⋯19三、综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯22(一)综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯22(二)参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯000⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯27四、致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯30 甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的临床研究硕士生姓名：指导教师：指导小组：专业名称：黄克林田大宇教授胡祥教授外科学摘要目的：比较术前彩色多普勒及CT与术后石蜡病理检查结果，研究这两项检查各自的特点及于石蜡病理结果的符合度；寻找淋巴结转移的规律性，指导甲状腺乳头状癌的手术选择。方法：回顾性分析2008年1月．2012年1月期间本院收治的3lO名甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)患者的临床资料。将其术前彩色多普勒及CT检查与术后石蜡病理的检查结果进行比较，统计各自的结果符合度。将患者淋巴结转移情况进行统计，分析甲状腺乳头状癌中央区淋巴结(VI区)及颈侧区淋巴结(II+III+N区)淋巴结转移的关系，寻找淋巴结转移的规律性。结果：患者术前彩色多普勒超声检查发现的肿大淋巴结与术后石蜡病理证实为癌转移的符合度为78．3％；术前CT检查结果的符合度为40．1％。中央区淋巴结(Ⅵ区)转移率在肿瘤原发灶直径>1．0cm、包膜有侵袭、具有多灶性或年龄大于45岁的患者，不论同侧、对侧均高于肿瘤原发灶直径茎1．0cm、包膜无侵袭、不具有多灶性或年龄小于等于45岁的患者(P1．0cm、包膜有侵袭、具有多灶性或年龄大于45岁的患者均高于肿瘤原发灶直径51．0cm、包膜无侵袭、不具有多灶性或年龄小于等于45岁的患者(P<0．05，P<0．01)。结论：1．肿大淋巴结检出率彩色多普勒超声检查高于CT，说明彩色超声多普勒检查在发现颈部淋巴结转移时要优于CT，但CT对肿块边界、病变范围及肿块与邻近组织的关系的判断要优于彩色彩色多普勒检查。2．甲状腺乳头状癌最常见的转移方式是：先转移到中央区淋巴结(Ⅵ区)，随后转移至颈侧区淋巴结(II+III+IV区)。关键词：甲状腺肿瘤；乳头状癌；颈淋巴结转移：颈淋巴结清扫术 theclinicalstudyofregularitypapillarythyroidoflymphnodemetastasisinCarclnomaMasterdegreecandidate：HuangKelinSupervisor：ProfessorTianDayuVice—supervisor：ProfessorHuXiangMajor：GeneralSurgeryAbstractobjectiveTocomparepreoperativeresultsofColorDopplerUltrasonographyandCTwithafieroperativeresultsofpathologicalsections．TostudycharacteristicofColorDopplerUltrasonographyandCT，andcoincidencelevelwiththeirresultsandresultsofpathologicalsections．Todiscussregularityofcervicallymphnodemetastasisinpapillarythyroidcarcinoma,forpurposeofinstructingsurgicalmanagementofpapillarythyroidcarcinoma．MethodsTheclinicaldataof310casesofpapillarythyroidcarcinoma(PTC)扛eatedinourhospitalbetweenJanuary2008andJanuary2012wereanalyzedretrospectively．ComparedpreoperativeresultsofColorDopplerUltrasonographyandCTwithafteroperativeresultsofpathologicalsections，westatisticstheircoincidencelevel．Inordertofindingregularityofcervicallymphnodemetastasisinpapillarythyroidcarcinoma,weanalysecervicallymphnodemetastasisofthesepatients，andinvestigaterelationshipbetweenVIregionlymphnodemetastasisandII+III+IVlymphnodemetastasis．ResultsThesensitivityofColorDopplerUltrasonographywas78．3％；thesensitivityofCTWas40．1％．WhendiameterofprimarytumorwasmorethanO．1cm，amiculaWasinvaded，mulifocalityorage>45，therateofipsilateralandcontralateralVIregionlymphnodemetastasiswashigherthanthatdiameterofprimarytumorwasS1．Ocm，theamiculaWasnotinvaded，no-mulifocalityandage<45(P<0．05，P<0．01)；therateofcontralateralII+III+IVregioncervicallymphnodemetastasismarkedlyincreasedinpatientswithprimarytumordiameter>1．0cm，amiculainvasion，multifocalityorage>45years(P4cm，中央淋巴结转移，侵袭性特征的高危险因素患者，在首次治疗时，需要行甲4 状腺全切术及颈淋巴结清扫【ld】。如果淋巴结肿大可触及或者活组织检查确诊为甲状腺癌转移，那么手术中颈中央区及颈侧区淋巴结应清扫。如果淋巴结无转移，预防性的中央区淋巴结清扫是可以实行的，但不是适用于所有案例【4’7J。而对于年龄在15．45岁，先前无放射线接触史，无远处转移，无颈中央淋巴结转移，无甲状腺周围组织侵犯，肿瘤直径小于4cm，无侵袭性特征的低危人群，NCCN2012年甲状腺癌临床指南推荐行甲状腺全切术或者甲状腺叶切除术。大多数NCCN2012年甲状腺癌临床指南的专家组成员对术前或术中确诊甲状腺乳头状癌的患者选择甲状腺全切术。少数专家组成员却坚持对低危险因素的甲状腺乳头状癌的患者行甲状腺叶切除术+峡部切除术。甲状腺叶切除术+峡部切除术适用于不能或不愿进行甲状腺激素替代治疗的患者I引。本研究对2008年1月．2012年1月期间收治的3lO名甲状腺乳头状癌患者的临床资料进行分析整理，比较术前彩色多普勒及CT的检查与术后石蜡病理检查结果，了解这两项检查各自的特点及于石蜡病理结果的符合度，指导术前甲状腺癌的诊断及手术设计。本研究还将入选患者进行不同标准的分类，探讨肿瘤大小、包膜有无侵犯、是否多灶性、年龄及性别对甲状腺乳头状癌中央区淋巴结(Ⅵ区)及颈侧区淋巴结(II+III+IV区)淋巴结转移的影响，寻找淋巴结转移的规律性，指导甲状腺乳头状癌的手术治疗。资料与方法1研究对象‘收集2008年1月．2012年1月期间大连医科大学附属第一医院行甲状腺手术，并且术后石蜡病理诊断证实为甲状腺乳头状癌患者310名，其中男性患者86人、女性患者224人(男性患者与女性患者的比例为l：2．59)，年龄20"--'73岁，平均年龄44．7岁。1．1术前检查术前可触及肿块患者数为136例，未触及肿块患者数为174例；其中80例患者颈部可触及肿大淋巴结。彩色多普勒超声检查310名患者，发现242名患者有肿大的颈部淋巴结；颈部CT检查192名患者，发现77名患者有肿大的颈部淋巴结；1．2纳入标准所选患者临床病例资料符合以下标准：1．2．1根据颈部彩色多普勒、颈部CT检查以及颈部触诊，术前诊断为甲状腺癌，需行甲状腺癌根治术的患者。1．2．2术后石蜡病理确诊为甲状腺乳头状癌的患者。5 1．2．3术前未行乃1I放射性治疗的患者。2仪器和方法2．1彩色多普勒检查应用GELogiq7彩色多普勒彩色超声诊断仪，患者采取仰卧位，颈部垫高、头部后仰充分暴露受检部位，采用常规方法进行扫描观察。2．2CT检查应用G16排全身高速螺旋CT扫描仪，嘱托患者仰卧，颈过伸，扫描范围上缘自C2椎体，下缘至颈根部T2水平，根据病灶的大小，扫描范围可相应扩大。3甲状腺癌手术方式：本研究中所有患者均行手术治疗，临床上淋巴结阴性的甲状腺癌患者主要行患侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术，术中再次冰冻切片，如明确有中央区淋巴结阳性，同期或分期行侧颈区淋巴结清扫术；临床上淋巴结阳性的甲状腺癌患者主要行患侧腺叶+峡部切除+II～Ⅵ区颈淋巴结清扫术。峡部的甲状腺癌患者主要行双侧甲状腺次全切除+双侧中央区淋巴结清扫术，术中再次冰冻切片，如明确有中央区淋巴结阳性，同期或分期行侧颈区淋巴结清扫术。双侧甲状腺癌患者主要行甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫术，术中再次冰冻切片，如明确有中央区淋巴结阳性，同期或分期行侧颈区淋巴结清扫术。4．统计学处理使用SPSSl7．0统计软件对数据进行处理与分析，行x2检验。以P值1．0cm的共159人(51．29％)，其中中央区淋巴结(VI区)同侧转移有64人(40．25％)，对侧转移26人(16．35％)；颈侧区淋巴结(II+Ⅲ+Ⅳ区)同侧转移有37人(23．27％)，对侧转移5人(3．14％)。为进一步研究淋巴结转移规律将甲状腺微d'-孚L头状癌分为两组：肿瘤原发灶直径45的共102人(32．90％)，其中中央区淋巴结(VI区)同侧转移有49人(46．04％)，对侧转移21人(20．59％)；颈侧区淋巴结(II+III+N区)同侧转移有41人(40．19％)，对侧转移4人(3．92％)。10 2．5甲状腺乳头状癌淋巴结转移与患者性别的关系表6．1PTC患者性别与Ⅵ区淋巴结转移男性患者共86人(27．74％)，其中中央区淋巴结(VI区)同侧转移有35人(40．70％)，对侧转移9人(10．47％)；颈侧区淋巴结(II+Ⅲ+Ⅳ区)同侧转移有24人(27．90％)，对侧转移2人(2．33％)。女性患者共224人(72．26％)，其中中央区淋巴结(Ⅵ区)同侧转移有73人(32．59％)，对侧转移31人(13．84％)；颈侧区淋巴结(II+III+IV区)同侧转移有35人(15．63％)，对侧转移5人(2．23％)。由以上各表可以得出，中央区淋巴结(VI区)转移率在肿瘤原发灶直径>1．0cm、包膜有侵袭、具有多灶性或年龄大于45岁的患者，不论同侧、对侧均高于肿瘤原发灶直径51．0cm、包膜无侵袭、不具有多灶性或年龄小于等于45岁的患者(P1．0cm、包膜有侵袭、具有多灶性及年龄大于45岁的患者均高于肿瘤原发灶直径S1．0cm、包膜无侵袭、不具有多灶性或年龄小于等于45岁的患者(P0．05)。2．6术后随访根据术后病理结果，对53例行甲状腺全切除且颈部淋巴结转移(之4枚)患者11 给予口服碘131内放射治疗。随访24个月，全组无死亡病例。2例甲状腺次全切除患者术后出现同侧锁骨上淋巴结转移，甲状腺次全切除术的患者给予切除残余甲状腺，均给予清扫锁骨}二淋巴结，并行碘131内放射治疗，继续给予内分泌完全抑制治疗，TSH<0．01mU／L。其余病例均无复发。讨论3．1甲状腺癌的流行病学甲状腺癌并不少见，占全身恶性肿瘤的0．2％-----1％。国内普查报告其发生率为11．44／10万，其中男5．98／10万，女14．56／10万，甲状腺癌的发生率男女比例为1：2"----3，随着发病率的逐年提高甲状腺癌已成为女性恶性肿瘤第五位，在15～24岁的年龄段中甲状腺癌占所有肿瘤的7．5～10％，虽然在各年龄段甲状腺癌均有发生但49岁为此病的高发年龄段。病理方面可分为四种：1乳头状腺癌：约占甲状腺癌的75％，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。2滤泡状癌：约占甲状腺癌的20％，多为中年人，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。3髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞(C细胞)恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。4未分化癌：约占甲状腺癌的1O～15％，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺pJ。3．2颈部淋巴结分区朋I伟弥I幻训!亍L≮aj【羽≯}．t±／12F隙叭lli『糖 I区：包括颏下和下颌下区淋巴结。其上界是下颌骨体部，下界为舌骨上，后界为茎突舌骨肌、下颌下腺后缘。以二腹肌为界分为二个亚区，二腹肌内侧的颏下三角即Ia区。二腹肌前腹后的下颌下三角为Ib区，包括胸锁乳突肌深面部分，分化型甲状腺癌较少转移至此区。lI、ⅡI、Ⅳ区统称为颈侧区淋巴结该区主要接受来自咽、喉以及甲状腺的集．合淋巴管，此区为甲状腺癌出现隐匿性转移的高危区域。II区：颈内静脉上组淋巴结，上界为颅骨底，下界至舌骨下缘水平，前缘为茎突舌骨肌，后至胸锁乳突肌后缘。第1I区以副神经为界分为两个亚区，副神经之前为IIa区，而副神经之后为IIb区。III区：颈内静脉中组淋巴结，其上缘为舌骨下缘，下缘为环状软骨下缘，内侧为胸骨舌骨肌后缘，外侧为胸锁乳突肌后缘。Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结，其上界为环状软骨下缘水平，下界为锁骨或胸骨颈静脉切迹，前界为胸骨舌骨肌后缘，后界为胸锁乳突肌后缘。V区：含锁骨上淋巴结以及颈后区所包括的淋巴结，其下界为锁骨，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘。V区亦分为两个亚区，以环状软骨下缘的水平面为界，该水平上方为Va区，下方为Vb区。此区为甲状腺髓样癌淋巴结转移的高危区，分化型甲状腺癌较少出现此区转移。Ⅵ区g颈前区淋巴结(又称中央区)，该区上起舌骨，下界为锁骨上切迹，侧方以双侧颈动脉鞘为界，包括有甲状腺及其邻近的淋巴结。Ⅶ区即前上纵隔淋巴结，包括锁骨下、前纵隔或胸腺周围的淋巴结。该区为甲状腺癌的前哨淋巴结，不论分化型还是髓样行或者未分化型甲状腺癌都容易发生此区的淋巴结转移[10ql】O3．3影像学检查在甲状腺癌诊断中的应用在本研究中，患者术前彩色多普勒超声检查发现的肿大淋巴结与术后石蜡病理证实为癌转移的符合度为78．3％；术前CT检查结果与术后石蜡病理结果符合度为40．1％。彩色多普勒超声检查以其无创，可重复性及价廉方便而且容易被患者和临床医生接受，成为诊断甲状腺癌的常规方法。在彩色多普勒超声图像中如出现以下几点时高度怀疑甲状腺癌：1．单个低回声结节；2病灶形态不规则，无完整声晕或包膜回声；3．多个微小钙化点；4彩超示肿物内血流信号丰富；5肿块侵润周围组织；6．周围可见淋巴结转移，或者血管受压。CT检查可清楚显示甲状腺的解剖形态及其与周围组织的关系，可了解甲状腺癌是否侵犯颈动脉鞘血管和气管、食管等，是否形成压迫，对手术方案的制定起到了指导性的作用。通过CT检查甲状腺如出现以下情况者考虑为甲状腺癌可能：1包膜不完整；2不规则低密度肿块；3结节内见沙粒样钙化；4侵犯周围组织，13 淋巴结转移或血管包绕：5增强扫描病灶内见非均质强化。本研究中肿大淋巴结检出率彩色多普勒超声检查高于CT，说明彩色超声多普勒检查在发现颈部淋巴结转移时要优于CT，但CT对肿块边界、病变范围及肿块与邻近组织的关系的判断要优于彩色彩色多普勒检查。故术前对甲状腺癌患者应进行两种检查结果的相互比较，取长补短提高术前诊断的准确度，合理安排手术。3．4甲状腺乳头状癌的淋巴结转移规律及危险因素3．4．1甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移规律淋巴结转移是甲状腺乳头状癌最主要的转移方式，肿瘤通常先转移到中央区淋巴结(Ⅵ区)如气管食管沟及气管前淋巴结，随后转移至颈侧区淋巴结(II+Ill+IV区)，甲状腺乳头状癌的这种顺序转移方式是最常见的【12】。。本研究中发现，颈淋巴结总转移率为37．42％(116／310)，中央区淋巴结(Ⅵ区)转移率为33．87％(105／310)，颈侧区淋巴结(II+Ⅲ+Ⅳ区)转移率为18．65％(56／310)。中央区淋巴结(VI区)的转移率(33．87％)明显高于颈侧区淋巴结(II+III+IV区)的转移率(18．65％)。于上述提到的甲状腺乳头状癌的淋巴结转移方式相一致。跳跃式淋巴结转移是甲状腺乳头状癌中较罕见的转移方式。RohJLtl3。171在其研究中发现，甲状腺乳头状癌的跳跃式转移率为2％38％，本研究中发现，被检查的310名甲状腺乳头状癌患者中，有11例发生跳跃式转移，转移率为3．55％，即该11名患者仅出现颈侧区淋巴结(II+III+IV区)转移而无中央区淋巴结(VI区)转移。另外，本研究还发现，有4名甲状腺乳头状癌患者发生下颌下和颏下区淋巴结(I区)转移，转移率为1．29％；有6名甲状腺乳头状癌患者出现了锁骨上及颈后区淋巴结(V区)转移，转移率为1．94％，以上数据均有术后石蜡病理结果为证。根据本研究的结果得知，甲状腺乳头状癌淋巴结转移最常见于中央区淋巴结(VI区)，其次为同侧颈侧区淋巴结(II+III+Ⅳ区)，而下颌下和颏下区淋巴结(I区)和锁骨上及颈后区淋巴结(V区)及跳跃性淋巴结转移较少见，与以往文献相符Il8'眇J，由此说明，当我们进行甲状腺癌颈淋巴结清扫时，中央区淋巴结(VI区)由于转移率最高，应常规进行清扫，而下颌下和颏下区淋巴结(I区)和锁骨上及颈后区淋巴结(V区)因受累很少，故不在常规手术清扫的范围内【20】。3．4．2甲状腺乳头状癌原发灶大小与淋巴结转移的关系甲状腺微小癌(PTMC)是指甲状腺癌原发灶的最大直径小于等于1．0cm的病变，大部分为偶然发现，以乳头状癌多见，少数为滤泡癌或髓样癌【21。24l甲状腺微小乳头状癌发病率较副25五¨，多数微小乳头状癌处于亚临床状态终身不进展但约有三分之一的病例可发生淋巴结的转移，甚至发生远处转移，具有侵袭性发展的特征，对此例微小乳头状癌因积极行手术治疗。故本研究中将甲状腺乳头状癌14 原发灶按大小不同进行分组，讨论甲状腺癌原发灶大小与淋巴结转移的关系。在本研究中发现，中央区淋巴结(VI区)同侧及对侧转移率在肿瘤原发灶直径>1．0cm时，分别为40．25％及16．35％，均高于肿瘤原发灶直径S1．0em(同侧及对侧转移率分别为27．15％、11．25％)(P<0．05，P<0．05)；颈侧区淋巴结(II+III+IV区)同侧转移率在肿瘤原发灶直径>1．0cm时为23．27％，均高于肿瘤原发灶直径S1．0cm的患者(13．25％)(PO．05)。NCCN2012年甲状腺癌临床指南中提出，约20％的甲状腺乳头状微小癌是呈现多灶性的特征，通常转移到中央区淋巴结。该指南还提出，原发灶小于1．5cm的甲状腺乳头状癌几乎不发生远处转移，而且30年癌症复发率是那些原发灶更大的甲状腺乳头状癌的1／3；30年癌症死亡率，原发灶小于1．5era的甲状腺乳头状癌只有O．4％，明显小于原发灶≥1．5cm的甲状腺乳头状癌(30年癌症死亡率为7％)128]。甲状腺乳头状癌的预后，随着原发灶的增大而变差。原发灶的大小与预后之间呈线性相关。3．4．3甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移的危险因素年龄是最重要的影响预后的危险因素。当患者年龄大于40岁时，甲状腺癌的致死率增加，年龄每增加10岁，致死率也随之增加，当年龄大于60岁时，致死率达到高峰。然而，肿瘤的复发率同年龄的关系确是另一种情况。当小于20岁或大于60岁的患者，甲状腺乳头状癌的复发率最高，达到了40％；而在其他年龄段，复发率只有20％12引。癌症致死率与复发率的差异，导致了不同的甲状腺癌治疗也是有差异的。男性患者的预后相较女性患者要差，但差异通常很小【28刎。研究表明，男性患者的死亡率是女性患者的两倍【2引，因此男性甲状腺癌患者，尤其是年龄大于40岁的患者，应该单独考虑。有研究表明，高于10％的乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌侵犯包膜，并向周围组织浸润，增加了发病率和致死率。当甲状腺癌发生包膜侵犯时，肿瘤复发率增高了2倍，有33％的患者10年内死于甲状腺癌的复发【28’301。3．5甲状腺乳头状癌的术式选择3．5．1甲状腺切除范围甲状腺癌手术前影像学的检查是十分必要的。通过影像学检查可以明确肿瘤的大小、侵犯淋巴结的范围，从而指导手术选择，决定行甲状腺全切术还是甲状腺叶切除+峡部切除术。甲状腺彩色超声、CT可以发现触诊时未发现的肿大淋巴结。NCCN2012年甲状腺癌临床指南中指出，高危险因素的患者，在首次治疗时，15 需要行甲状腺全切术及颈淋巴结清扫¨圳。高危险因素的患者甲状腺全切术的手术指证包括：年龄小于15岁或者大于45岁，有接触放射线病史，已知有远处转移，双侧结节，周围组织浸润，原发灶直径>4cm，中央淋巴结转移，侵袭性特征。如果淋巴结肿大可触及或者活组织检查确诊为甲状腺癌转移，那么手术中颈中央区及颈侧区淋巴结应清扫。如果淋巴结无转移，预防性的中央区淋巴结清扫是可以实行的【4·71。对于低危人群，NCCN2012年甲状腺癌临床指南推荐行甲状腺全切术或者甲状腺叶切除术。低危险因素是指：年龄在15．45岁，先前无放射线接触史，无远处转移，无颈中央淋巴结转移，无甲状腺周围组织侵犯，肿瘤直径小于4cm，无侵袭性特征。大多数NCCN2012年甲状腺癌临床指南的专家组成员对术前或术中确诊甲状腺乳头状癌的患者选择甲状腺全切术。少数专家组成员却坚持对低危险因素的甲状腺乳头状癌的患者行甲状腺叶切除术+峡部切除术。甲状腺叶切除术+峡部切除术适用于不能或不愿进行甲状腺激素替代治疗的患者哺J。然而，有些患者宁可做甲状腺全切术来避免行二次手术。有研究在对5000名患甲状腺癌并行甲状腺部分切除术的患者进行随访得出，行甲状腺部分全切术的患者与行甲状腺全切术的患者，无论低危险因素组还是高危险因素组，术后生存率是相似的f3¨。另外一项研究在对超过35，000名忠甲状腺乳头状癌的患者(肿瘤仅局限于甲状腺)进行观察后得出，无论患者是否在诊断明确后一年内治疗，无论他们行甲状腺叶切除术或甲状腺全切术，术后生存率是相似的【32】。还有一项研究表明，原发灶大于lcm的甲状腺乳头状癌患者，行甲状腺全切术的术后生存率高于行甲状腺叶切除术田】。对于那些已经行甲状腺叶切除术+峡部切除术的患者，如有下述危险因素中的一种应行甲状腺全切术：肿瘤直径(>4cm)，切缘阳性，肿瘤的周围组织浸润范围、肉眼可见的多灶性表现，血管侵袭，或者已明确的淋巴结转移。对于偶然发现的直径在1-4cm并有侵袭性特征的甲状腺乳头状癌，需行完全的甲状腺切除术。左甲状腺素片治疗，推荐使该类患者的血TSH水平维持在较低水平或正常水平。若肿瘤具备如下特征，行甲状腺叶切除术即可：切缘阴性，无对侧侵犯，无可疑的淋巴结转移，甲状腺乳头状癌直径小于lcm。左甲状腺素片治疗应使该类患者的血清TSH维持在低水平，或者低于正常水平。3．5．2颈淋巴结清扫目前对于术前明确有颈部淋巴结转移的患者是否行颈淋巴结清扫已经形成共识，但对于无颈部淋巴结转移的患者是否行预防性颈淋巴结清扫意见不一致。钱敏飞在2009年发表的文章中表示，对临床颈NO甲状腺乳头状癌患者行预防性的】6 颈部淋巴结清扫时无益的f34】。而胡安【35】贝4认为甲状腺乳头状癌患者术前虽未触及颈部肿大淋巴结，但仍有较高颈淋巴结转移，应行预防性颈淋巴结清扫。本研究中发现中央区淋巴结(Ⅵ区)转移发生率最高，为33．87％(105／310)，颈侧区淋巴结(II+III+IV区)转移发生率为18．65％(56／310)。故在N0期甲状腺乳头状癌的外科治疗中，除彻底切除原发病灶之外，还应同时积极进行预防性中央区淋巴结(VI区)清扫，且首次手术时行中央组淋巴结清扫后，就可以避免若复发再手术时因气管食管沟瘢痕粘连、解剖不清楚导致的喉返神经和甲状旁腺的损伤lj6J。 结论通过对2008年1月．2012年1月期间收治的310名甲状腺乳头状癌患者的临床资料进行分析整理，得出如下结论：1．本研究中肿大淋巴结检出率彩色多普勒超声检查高于CT，说明彩色超声多普勒检查在发现颈部淋巴结转移时要优于CT，但CT对肿块边界、病变范围及肿块与邻近组织的关系的判断要优于彩色彩色多普勒检查。故术前对甲状腺癌患者应进行两种检查结果的相互比较，取长补短提高术前诊断的准确度，合理安排手术。2．淋巴结转移是甲状腺乳头状癌最主要的转移方式，甲状腺乳头状癌最常见的转移顺序为：先转移到中央区淋巴结(VI区)，随后转移至颈侧区淋巴结(II+III+IV区)。NCCN2012年甲状腺癌临床指南中指出，高危险因素的患者，在首次治疗时，需要行甲状腺全切术及颈淋巴结清扫。对于低危人群，NCCN2012年甲状腺癌临床指南推荐行甲状腺全切术或者甲状腺叶切除术。18 参考文献CooperDS，DohertyGM，HaugenBR，eta1．RevisedAmericanThyroidAssociationmanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer,Thyroid2009；19：1167-1214．CartySE，CooperDS，DohertyGM，eta1．Consensusstatementontheterminologyandclassificationofcentralneckdissectionforthyroidcancer,Thyroid2009；19：1153-1158．CaronNR，TanYY，OgilvieJB，eta1．Selectivemodifiedradicalneckdissectionforpapillarythyroidcancer-islevelI，IIandVdissectionalwaysnecessary?WorldJSur92006；30：833-840．LimYC，ChoiEC，YoonYH，KooBS．OccultlymphnodemetastasesinnecklevelVinpapillarythyroidcarcinoma,Surgery2010；147：241-245．MooTA，UmunnaB，KatoM，eta1．Ipsilateralversusbilateralcentralnecklymphnodedissectioninpapillarythyroidcarcinoma,AnnSurg2009；250：403-408．SadowskiBM，SnyderSK，LairmoreTC．Routinebilateralcentrallymphnodeclearanceforpapillarythyroidcancer,Surgery2009；146：696—703．PalestiniN，BorasiA，CestinoL，eta1．Iscentralneckdissectionasafeprocedureinthetreatmentofpapillarythyroidcancer?Ourexperience，LangenbecksArchSurg2008；393：693．698．BilimoriaKY，ZanoccoK，SturgeonC．Impactofsurgicaltreatmentonoutcomesforpapillarythyroidcancer,AdvSurg2008；41：1-12．R．MichaelTuttle．NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyThyroidCarcinoma【M】，U．S．：NationalComprehensiveCancerNetwork，2011Feb：MS-I．PiselloF，GeraeiG，LoNigroC，eta1．Necknodedissectioninthyroidcancer．areview[J]．GChir，2010，31(3)：112—118．CooperDS，DohertyGM，HaugenBR，eta1．Revisedamericanthyroidassociationmanagementguidelinesforpatientswiththy·roidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer(theAmericanThyroidAssociation(ATA)guidelinestaskforceonthyroidnod·ulesanddifferentiatedthyroidcancer[J]．Thyroid，2009，19(11)：1167．1214．LimYC，ChoiEC，YoonYH，eta1．Centrallymphnodemetastasesinunilateralpapillarythyroidmicrocarcinoma,BrJSurg2009；96(3)：253·257．RohJL，KimJM，ParkCI．Centralcentralnodalmetastasisfrompapillarythyroidmicrocarcinoma：paaemandfactorspredictiveofnodalmetastasis，AnnSurgOncoi2008；15(9)：2482·2486．RohJL，ParkJY，ParkCI．TotalthyroidectomyplusneckdissectionindifferentiatedLZ王屯i&z&殳mH屹BM papillarythyroidcarcinomapatients：paRernofnodalmetaLstasis，morbidity，recurrence，andpostoperativelevelsofserumparathyroidhormone，AnnSurg2007；245(4)：604-610．15．MachensA，HolzhausenHJ，DralleH．Skipmetastasesinthyroidcancerleapingthecentrallymphnodecompartment，ArchSurg2004；139(1)：43·45．16．Roh几，KimJM，ParkCI．Lateralcervicallymphnodemetastasesfromthyroidcarcinoma：paaernofnodalmetastasesandoptimalstrategyforneckdissection，AnnSurgOncol2008；15(4)：l177-1182．17．CoatesworthAP，MacLennanK．Cervicalmetastasisincarcinomaofthethyroid：ahistopathologicalstudy，IntJClinPract2002；56(4)：241-242．18．FrankenthalerRA，SellinRV，CangirA，eta1．Lymphnodemetastasisfrompapillary-follicularthyroidcarcinomainyoungpatients，AmJSurg1990；160(4)：341-343．19．MirallidE，VissetJ，SagenC，eta1．Localizationofcervicalnodemetastasisofthyroidcarcinoma,WorldJSurg1999；23(9)：970—973．20．任国胜，苏新良．分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术式的选择，中国普外基础与临床杂志2010；17(8)：765．767．21．屠归益．现代头颈肿瘤外科学。北京：科学出版社，2004．651—667．22．LeeJ，RheeY，LeeS，eta1．Frequent，aggressivebehaviorsofthyroidIeroeareinomasinKoreanpatients，Endoer2006；53(5)：627—632．23．PelizzoMR，BosehinIM，ToniatoA，eta1．PaPillarythyroidmieroeareinoma(PTMC)：Prognosticfaetors，managementandoutcomein403patients，EurJSurgOncol2006；32(10)：1144一l148．24．BalochZW，LIVolsiVA．Microearcinomaofthethyroid．AdvAnatPath01．2006。13(2)：69—75．25．KhooML，AsaSL，WitterickIJ，eta1．Thyroidcalcificationanditsassociationwiththyroidcarcinoma,HeadNeck2002；24(7)：651-655．26．RotiE，RossiR，TrasforiniG，eta1．ClinicalandhistologicalcharacteristicsofPapillarythyroidmicrocarcinoma：resultsofaretrospectivestudyin243Patients．JClinEndoerinolMetab2006；9l(6)：217l一2178．27．1toY，UrunoT，NakanoK，eta1．Anobservationtrialwithoutsurgicaltreatmentinpatientswithmicrocarcinomaofthethyroid，Thyroid2003；13(4)：381—387．28．MazzaferriEL，JhiangSM．Lon分termimpactofinitialsurgicalandmedicaltherapyonandfollicularthyroidcancer,AmJMed1994；97：4l8-428．29．CadyB．Staginginthyroidcarcinoma,Cancer1998；83：844-847．30．SalvesenH，NjolstadPR,AkslenLA，era1．Papillarythyroidcarcinoma：amultivariateanalysisof20 prognosticfactorsincludinganevaluationofthep-TNMstagingsystem，EurJSurg1992；158：583·589．31．HalighPI，UrbachDR，RotsteinLE．Extentofthyroidectomyisnotamajordeterminantofsurvivalinlow-orhi曲一riskpapillarythyroidcancer，AnnSurgOncol2005；12·89．32．DaviesL，WelchHG．ThyroidcancersurvivalintheUnitedStates：observationaldatafrom1973to2005，ArchOtolaryngolHeadNeckSurg2010；136：440·444．33．BilimoriaKY，BentremDJ，KoCY，eta1．Extentofsurgeryaffectssurvivalforpapillarythyroidcancer，AnnSurg2007；246：375·38l；discussion38-374．34．钱敏飞，王家东．甲状腺乳头状癌的颈淋巴结转移临床分析，l临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2008；22(4)：179—181．35．胡安，金晓杰，钱敏飞，等．甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结清扫非劣性研究，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志2009；23(18)：828．831．36．程若川，苏艳军，刁畅，等．高分化甲状腺癌再手术原因和颈淋巴结转移的危险因素分析，国际外科学杂志2010；37(2)：95．98． 练述分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移的特点及诊治进展黄克林综述田大宇审校甲状腺癌在内分泌肿瘤和头颈肿瘤中均占第一位IlJ。长期以来的统计表明，甲状腺癌的发病率约2／10万，临床上罕见，不被人们重视。近年来统计表明有逐年增高的趋势，已成为常见的恶性肿瘤之一。甲状腺癌的病理分类为乳头状癌、滤泡样癌、髓样癌及未分化癌。乳头状癌和滤泡样癌亦称分化性甲状腺癌，约占所有甲状腺癌的90％【2】。分化性甲状腺癌生长缓慢、病程较长，通过手术治疗以及术后辅助放射性碘治疗、促甲状腺激素抑制治疗后预后较好。由于甲状腺癌生物学行为的特殊性，临床上部分术后出现颈侧方淋巴结复发的病人仍然可长期带瘤生存。虽然对分化型甲状腺癌，尤其是分化型乳头状癌的颈部淋巴结清扫原则认识仍未完全达成一致，但手术治疗是分化型甲状腺癌最关键的治疗，有淋巴结转移者需要行颈淋巴结清扫(颈清手术)是基本的共识。颈部解剖复杂，手术危险性相对较大，易发生意外损伤和并发症，因此掌握颈廓清手术相关的应用解剖对提高手术疗效和减少手术并发症具有至关重要的意义【3】。对分化性甲状腺癌颈淋巴结的处理是外科医师常碰到的问题，本文结合数年国内外研究，探讨分化型甲状腺癌淋巴结转移的特点及诊治方法。1颈部淋巴结分区目前，国际学术界多采用的颈部淋巴结分区是由美国头颈协会和美国耳鼻喉头颈外科学会制定的颈部淋巴结标准分区系统。国内多采用此法。该分区具有如下特点：(1)根据明确的解剖标志进行分区，符合解剖学特点。(2)符合头颈部肿瘤，尤其是甲状腺癌的淋巴结转移规律，非常有利于指导临床诊治。(3)有利于临床总结、不同临床资料间比较和信息交流。该系统将颈部淋巴结分成7个区。I区：包括颏下和下颌下区淋巴结。其上界是下颌骨体部，下界为舌骨上，后界为茎突舌骨肌、下颌下腺后缘。以二腹肌为界分为二个亚区，二腹肌内侧的颏下三角即Ia区。二腹肌前腹后的下颌下三角为Ib区，包括胸锁乳突肌深面部分，分化型甲状腺癌较少转移至此区。II、11I、Ⅳ区统称为颈侧区淋巴结该区主要接受来自咽、喉以及甲状腺的集合淋巴管，此区为甲状腺癌出现隐匿性转移的高危区域。II区：颈内静脉上组淋巴结，上界为颅骨底，下界至舌骨下缘水平，前缘为茎突舌骨肌，后至胸锁乳突 肌后缘。第1I区以副神经为界分为两个亚区，副神经之前为lIa区，而副神经之后为IIb区。III区：颈内静脉中组淋巴结，其上缘为舌骨下缘，下缘为环状软骨下缘，内侧为胸骨舌骨肌后缘，外侧为胸锁乳突肌后缘。Ⅳ区：颈内静脉下组淋巴结，其上界为环状软骨下缘水平，下界为锁骨或胸骨颈静脉切迹，前界为胸骨舌骨肌后缘，后界为胸锁乳突肌后缘。V区：含锁骨上淋巴结以及颈后区所包括的淋巴结，其下界为锁骨，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘。V区亦分为两个亚区，以环状软骨下缘的水平面为界，该水平上方为Va区，下方为Vb区。此区为甲状腺髓样癌淋巴结转移的高危区，分化型甲状腺癌较少出现此区转移。Ⅵ区：颈前区淋巴结(又称中央区)，该区上起舌骨，下界为锁骨上切迹，侧方以双侧颈动脉鞘为界，包括有甲状腺及其邻近的淋巴结。Ⅶ区即前上纵隔淋巴结，包括锁骨下、前纵隔或胸腺周围的淋巴结。该区为甲状腺癌的前哨淋巴结，不论分化型还是髓样行或者未分化型甲状腺癌都容易发生此区的淋巴结转移【4巧】。2诊断2．1颈部触诊甲状腺癌的早期基本无明显症状，临床医师应掌握疾病的临床表现，在患者尽可能放松的情况下，查体时应仔细观察肿块的部位、形状、大小、质地、活动度、相应区域淋巴结有无肿大等。尤其要注意颈内静脉链的淋巴结，因甲状腺癌常有淋巴结转移至此。一般来说，当肿块形状呈现不规则、质地较硬、活动度差与组织有粘连或有颈部淋巴结异常肿大要考虑恶性肿瘤可能【6】。如果临床上出现声音嘶哑且伴有甲状腺结节钙化等亦要考虑甲状腺癌的可能，必要时要做喉镜检查，以了解声带的活动情况。2．2超声检查超声检查是甲状腺癌原发灶诊断最有价值的方法之一。美国甲状腺学会(ATA)推举对所有甲状腺结节行超声检型‘71。超声检查因其操作简单、无创、价廉的特点成为检查甲状腺疾病的首选。超声检查可以发现颈部触诊无法发现的隐匿性淋巴结，了解肿瘤的数目、部位、大小、形态、肿瘤有无包膜、血流情况、实质性或囊性及有无钙化，区域淋巴结有无异常j对超声检查出现以下表现时要考虑甲状腺癌可能：肿瘤形态不规则、无包膜、无轮晕，尤其是肿瘤实质内血流丰富伴有细小钙化，中央区或颈侧区出现异常肿大淋巴结。当然超声检查亦有一定的误诊率，尤其在合并其他疾病如结节性甲状腺肿、淋巴细胞性甲状腺炎及亚急性甲状腺炎时，同时临床医师要了解特殊类型甲状腺癌的超声表现，如囊性甲状腺乳头状癌、弥漫性甲状腺乳头状癌，临床极易与甲状腺囊肿或淋巴细胞性甲状腺炎相混淆。23 2．3颈部CT甲状腺癌的原发灶在CT平扫时往往为形态不规则的低密度灶，边界不清晰，内可见细小钙化灶或形态不规则的更低密度坏死灶18。9l。CT可以清晰显示淋巴结的大小、位置、形态特征及与周围组织的关系，是判断颈部淋巴结是否出现转移的重要手段。对颈淋巴结性质的判定多以淋巴结的形态、大小、增强后改变为标准Il0。，常以淋巴结门消失的圆形、环形或不均匀强化淋巴结为转移征象⋯J，淋巴结囊性变及壁内明显强化的乳头状结节为PTC的特征性密度改变fl21。关于淋巴结大小普遍认为I和1I区的淋巴结以大于lcm或1．5cm，VI区的大于等于0．5cm，其他区域的淋巴结大于等于O．8cm或lcm为转移的影像诊断标准，但如果伴有环形或不均匀强化，则小于0．8em同样可以被判为淋巴结转移【l31。转移淋巴结边缘大多规则，无明显外侵征象【141，甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，CTA亦可显示转移淋巴结的供血动脉【巧】，且有甲状腺组织的吸碘特性，可明显强化，略低于或与正常甲状腺密度一致【16．17J。2．4细针穿刺(FNA)细针穿刺是判定甲状腺结节最精确且性价比最高的诊断方法。在超声引导下的FNA其准确性可高达95％118】，这项技术的广泛应用与推广，为甲状腺结节术前的诊断提供了新的途径和依据【191。在欧美等国家，许多医疗机构己将FNA代替甲状腺术中冰冻，可惜国内此项工作开展的并不普遍。要注意的是FNA对滤泡样癌很难做正确诊断，当肿瘤侵犯至包膜外才能诊断为滤泡样癌，细胞学是无法做到的。当颈部出现异常的淋巴结经FNA检查淋巴结内有甲状腺滤泡成分，甲状腺淋巴结转移的诊断即可成立。2．5磁共振成像磁共振采用的是特殊的颈部线圈检查，分辨率不如彩色多普勒超声，显示钙化不如CT，但对造影剂过敏的患者磁共振检查也有一定的作用。2．6甲状腺放射性核素显像甲状腺核素扫描在甲状腺结节的影像学诊断中有很大的作用，但其以敏感性高特异性差为特点【20l，近年来越来越被超声检查及影像学CT等所替代。其实他对临床诊断与治疗仍有一定的帮助，如可以帮助临床了解甲状腺功能，甲状腺癌多表现为冷结节当甲状腺肿瘤为实质性病变，核医学扫描表现为冷结节时常提示肿瘤为恶性可能12¨。2．7正电子发射体层成像(PET．CT)PET—CT是一种较为先进的癌症诊断技术，但对分化性甲状腺癌的诊断意义尚不清楚。由于分化性甲状腺癌属低度恶性，其分化程度较好，故在PET—CT影像上最大SUV值一般不高或略高于正常。对甲状腺未分化癌、髓样癌及转移病灶有24 意义【22J3分化型甲状腺癌的淋巴结转移特点与规律乳头状甲状腺癌是最为典型的亲淋巴型肿瘤，无论单侧或双侧癌会首先并主要转移至局部淋巴结。据文献[23】手艮道有20％"--90％的乳头状癌病人在诊断的同时即发现存在区域淋巴结转移，仅在后期才出现远处血行转移。而滤泡状甲状腺癌则主要为血行转移，但其颈淋巴结转移规律和治疗原则与乳头状甲状腺癌相似。中央区(Ⅵ区)多为淋巴结转移的第一站，常见为同侧颈部中央区气管旁和气管前淋巴结转移。多数资料显示中央区无转移而显微镜下发现的跳跃式转移到颈侧方的病例少见。Machens等小样本研究有19．7％的乳头状甲状腺癌病人发现跳过中央区的侧方淋巴结显微镜下转移灶，国内研究亦有不同结论。当颈侧方淋巴结发现有肿瘤转移时，即认为II～V区淋巴结已受侵犯，通常多个区域转移较单一区域转移多见【24l。国内学者报道乳头状癌颈部淋巴结转移以颈前区(VI区)和颈深部(III区、Ⅳ区)最为常见，转移发生率分别为37．5％---95．2％、29．8％～70．8％。其次是II区和V区，转移发生率分别为25．9％-'-60．2％和8．4％～22．2％。而颏下和颌下淋巴结(I区)转移较少见(4．9％～lO．2％)。国内文献[25．27】报告的共计457例乳头状甲状腺癌病人资料，研究发现颈部淋巴结总转移发生率为63．67％(291／457)，中央组淋巴结(VI区)转移发生率为59．08％(270／457)，颈深组淋巴结(ⅡI区、Ⅳ区)转移发生率为29．76％(136／457)，这与国外报道的各区淋巴结转移发生率相近【2引。增加病人淋巴结转移风险的因素有年龄、性别、原发灶大小以及肿瘤原癌基因的表达等。儿童乳头状甲状腺癌的临床淋巴结转移发生率高达80％，老年乳头状甲状腺癌病人淋巴结转移发生率高于中年病人。血管侵犯、包膜外侵犯等亦提示可能存在淋巴结转移。而肿瘤大小是否作为一项独立预测颈淋巴结转移因素尚存在分歧。肿瘤TNM分期与淋巴结转移状态之间是否相关，目前仍缺乏大样本的临床研究【291。以上临床研究资料是分化型甲状腺癌颈侧方淋巴结清扫手术治疗原则的依据。4甲状腺癌病人颈淋巴结转移的处理对于临床未发现淋巴结转移的甲状腺癌病人是否要行预防性颈清扫术，上世纪八九十年代学术上争议较多。支持预防性颈清扫者认为甲状腺癌颈淋巴结转移率高临床虽未触及肿大淋巴结，但术后病理检查证实50％的病人已有淋巴结转移pⅢ，反对者则认为，颈淋巴结转移与病人预后关系不大待确诊有淋巴结转移时再行清扫手术，此类病人的生存率与先前已行颈淋巴结清扫术者并无差异【311。目前国内外的意见渐趋一致，即在无明确的淋巴结转移时不进行预防性颈淋巴结清扫术而强调的是术后密切随访。确诊甲状腺癌颈淋巴结转移者应首选手术即颈清扫术治疗，由Crilel32】于1906 年最早提出至今已有百余年。其间经历了最初的重根治轻功能，将颈内静脉、胸锁乳头肌、副神经一并切除即根治性颈清扫术，以保证手术的彻底性。20世纪60年代后期，Bocca等【33】头颈外科专家提出了功能性颈清扫术的概念，其手术方法保留了胸锁乳突肌颈、内静脉及副神经，以减少手术对病人颈部功能和外观影响；至80年代，随着人们对生活质量要求的不断提高及对颈部肿瘤研究的深入，出现了依原发灶部位不同施行不同范围的颈清扫术p引，即选择性颈清扫术，这种选择性颈清扫术既缩小了手术范围和减轻了创伤程度，又达到治愈肿瘤的目的；90年代Porter等135】更近一步提出保留颈丛的颈清扫术。对甲状腺癌淋巴结转移的研究表明f36．3刀，甲状腺癌最易累及的区域是II、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ区，规范的甲状腺癌颈淋巴结清扫应包括以上各区。头颈部的淋巴系统整个位于一个筋膜囊内，也就是颈深筋膜第一层包裹筋膜与最后一层(椎前筋膜及斜角肌前筋膜之间，上起颅底，下与纵隔淋巴结延续，通常以锁骨为界。筋膜囊外壁包裹颈部的肌肉、血管和神经，这些肌肉、血管和神经与淋巴系统无直接关系。所以从解剖和肿瘤病理角度看，只要将肌肉血管和神经表面的筋膜完整剥离，连同筋膜囊内的淋巴脂肪组织完整切除，即可达到根治性颈清扫术的目的，同时又保留了颈部很多的功能结构，如颈内静脉、颌下腺、颈丛、副神经等。术者应熟悉颈部解剖，沿颈部筋膜层次分离，以保证出血少，术野干净，暴露清晰。颈清扫依各自习惯可自上而下，也可自下而上。术中较难也较易被忽视的是II区的清扫临床上许多二次清扫手术的病例此处均有残留淋巴结。II区清扫的要领是先要暴露副神经紧贴胸锁乳突肌内侧分离，将副神经自入胸锁乳头肌点至二腹肌下缘段游离，与肌肉一并拉向外侧，II区即可很方便地清扫干净。另一处需注意的是Ⅳ区，清扫时需注意多结扎，颈内静脉角处左侧有淋巴管，右侧有淋巴导管，其管径细，管壁薄，颜色浅，肉眼有时难以鉴别，处理不好易造成术后乳糜漏。无论采用何种切口及清扫方式，都应保证清扫的安全、彻底杜绝简单的淋巴结摘除和盲目地缩小手术范围，至于功能结构的保留一方面要根据病人病情，如淋巴结有明显外侵，则应一并切除受累的组织(颈内静脉、胸锁乳肌等)，如病人体型较胖，暴露欠佳，也不必为保功能而影响手术的彻底性。另一方面，外科医师的经验和技巧也是很重要的因素。5甲状腺癌术后常见并发症甲状腺癌术后并发症的发生率为7．4‰53％。在20世纪初期，甲状腺切除术最大的并发症是出血和术后感染，并且还有很多手术死亡的病例。随着对局部解剖认识的深入、手术操作的熟练，因甲状腺切除手术所致死亡的病例已甚少报道，取而代之最多的是喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下等。近年来，随着甲状腺癌发病率的增加，颈清扫术的增多，副神经损伤、乳糜漏等并发症也不少见。 参考文献1UdelsmanR，ChenH．Thecurrentmanagementofthyroidcancer【J】．AdvSurg,1999，33：1-27．2ShermanSI．Thyroidcarcinoma[J]．Lancet，2003，361：501-511．3姜军．李世超．分化型甲状腺癌淋巴结转移特点及颈侧方淋巴结清扫术局部应用解剖【J】。中国实用外科学杂志。201l。31(5)：380．382．4PiselloF，GeraeiG，LoNigroC，eta1．Necknodedissectioninthyroidcancer．areview[J]．GChir,2010，31(3)：112—1l8．5CooperDS，DohertyGM，HaugenBR，eta1．Revisedamericanthyroidassociationmanagementguidelinesforpatientswiththy-roidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer(theAmericanThyroidAssociation(ATA)guidelinestaskforceonthyroidnod—ulesanddifferentiatedthyroidcancer[J]．Thyroid，2009，19(11)：l167．1214．6吴毅．甲状腺癌的诊治原则【J】．医学与哲学(临床决策论坛版)．2010．31(6)：13-14．7CooperDS，DohertyGM，HaugenBReta1．Manegementguidelinesforpetients诵tllthyroidnodulesanddifferentiatedthyroidcancer【J】．Thyroid，2006，16：l-33．8杜峰．张建伟。张宏凯。甲状腺癌螺旋CT与B超诊断的价值探讨【J】，医药论坛杂志，2008，29(24)：12．13．9张学辉。甲状腺癌B超与CT诊断价值的比较与分析[J】，中外医疗，2009，l(1)：147．10张春旭，仇明，王强，等．甲状腺癌颈淋巴结转移的CT评估及临床意义【J】，实用医药杂志，2007，24(7)：779—784．11董剑达，金洲祥，叶兵，等．甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移CT评估47例分析【J】，中国肿瘤，2007，16(5)：374—375．12黄之杰，陈静，孙志勇，等．ECT与CT联合诊断甲状腺癌的价值【J】，西南国防医药，2010，20(4)：408—409．13刘付宗瑞，谢长浓，黄泽光．CT增强扫描对甲状腺癌的诊断价值【J】，医学影像，2008，5(21)：85—86．14申艳光，武志峰，李健丁，等．甲状腺癌颈部转移性淋巴结的CT表现【J】，实用医学影像杂志，2008，9(5)：284—311．．15刘历，吴景全，罗天友，等．64层螺旋CT血管成像对甲状腺癌供血动脉的初步研究【J】，第三军医大学学报，2009，31(20)--2027—2030．16于洋，高明，杨力珍，等．PET／CT在甲状腺癌中的应用【J】，现代肿瘤医学，2006，14(12)：1509一1512．17钱兵，沈海林．甲状腺癌的螺旋CT动态增强研究【J】，中国血液流变学杂志，2008，18(2)：296—29827 202428303l323335BalochZW，LiVolsiVAAsaSL，eta1．Diagnosticterminologyandmorphologiccriteriaforcytologicdiagnosisofthyroidlesion：asynopsisoftheNationalCancerlustituteThyroidFine-NeedleAspirationstateofthescienceconference【J】．Diagncytopathol，2008，36：425-437．谢朝艳，杜心芳，顾世明，等超声引导粗针活检技术在甲状腺肿块诊断中的价值【J】，临床医学，2007，27(1)：8—9关玉宝，曾庆思，邓怀福，等．99孔m40—SPECT显像与CT对甲状腺癌的诊断价值【J】，中国医师杂志，2006，8(12)：1686—1691NagaiGR，PittsWC，BassoL，eta1．Scintigraphichotnodulesandthyroidcarcinoma．ClinNuclMed．1987，12(2)：123-127MitchellJC，GrantF，EvensonAR,eta1．Preoperativeevaluationofthyroidnoduleswithl8FDG-PET-CT[J]．Surgery，2005，138：1166-l174．KouvarakiMA，ShapiroSE，FomageBD，eta1．Roleofpreoperativeultrasonographyinthesurgicalmanagementofpatientswiththyroidcance[rJ]．Surgery，2003，134(6)：946—954．LomeRotstein．Theroleoflymphadenectomyinthemanagementofpapillarycarcinomaofthethyroid[J]．JSurgOneol，2009，99(4)：186—188．杨昆宪，唐晓丹，牛恒．甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移特点185例分析[J]．医学综述，2009，15(20)：3183—3185．石岚，黄韬．甲状腺乳头状癌淋巴结转移规律的研究[J]．中国普通外科杂志，2007，22(7)：524．526．李治，刘春萍，屈新才，等．乳头状甲状腺癌的颈部淋巴结转移规律与手术方式[J]．中国普通外科杂志，2008，17(11)：1051-1053．YuceI，CagliS，BayramA，eta1．Regionalmetastaticpattemofpapillarythyroidcarcinoma[J]．EurArchOtorhinolaryngol，2010，267(3)：437-441．VergezS，SariniJ，PercodaniJ，eta1．Lymphnodemanagementinclinicallynode-negativepatientswithpapillarythyroidcarcinoma[J]．EurJSurgOncol，2010，36(8)：777·782。马东白，功能性根治性颈淋巴结清扫术【J】．实用外科学杂志外科理论与实践，1988，8(4)：429ShahaAR，ShahJP，LoreeTR．Patternsoffailureindif-ferentiatedcarcinomaofthethyroidbasedonriskgroups[J]．HeadNeck，1998，20(!)：26-30．CrileG．Excisionofcanceroftheheadandneck【J】．JAMA，1906，47：1780-1784．BoccaE，PignataroO．Aconservationtechniqueinmdi-calneckdissection[J]．AnnOtolRhinolLaryngol，1967，76(5)：975—987．ByersRM，WolfPF，BallantyneAJ．Rationaleforelectivemodifiedneckdissection[J]．HeadNeckSurg,,1988，lO(3)：160·167PorterGA，TempleWJ，HuchcroflS．Theultimatemodifi-cationinthemodifiedneck28 dissection【J】．AmJSurg，1995，169(2)：280-281．36FrankenthalerRA，SellinRV，CangirA，cta1．Lymphnodemetastasisfrompapillary·follicularthyroidcarcino-mainyoungpatients[J]．AmJSurg，1990，160(4)：341-343．37Miralli6E，VissetJ，SaganC，eta1．Localizationofcervi-calnodemetastasisofpapillarythyroidcarcinoma【J】．WorldJSurg，1999，23(9)：970-973．38于金河，李增炎，彭阿钦等．桡骨短缩对桡腕关节影响的生物力29 致谢在此，谨向所有关心和帮助过我的人表示深深的谢意!首先衷心感谢我的导师田大宇教授三年来对我在学习与生活中给予我的谆谆教导、辛勤培养和无私的关爱。他谦逊热情的品格，深厚渊博的学识，诲人不倦的风范，敏锐的科研洞察力以及严谨求实、创新求真的科研做份将使我受益终身。借此论文完成之际，谨向恩师致以学生最诚挚的谢意。感谢大连医科大学附属第一医院普一科胡祥主任、白云清副主任、田大宇教授、刘革教授、梁品教授、尹逊国教授、张健教授、刘焕然老师、曹亮老师、刘忠老师、王正林老师、以及其他全体普一科的医护人员在我临床实习期间给予我的关怀和帮助。30