段金菊主任讲义

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1、主要内容O细菌耐药现状及治疗对策O标本的正确采集O特殊用抗菌药物O围手术期抗菌药物的使用O抗菌药物的PK/PD理论及临床应用细菌耐药现状及治疗对策肠杆菌科细菌大肠埃希菌和克雷伯菌属的主要耐药机制O产生超广谱β内酰胺酶（ESBL）。O一旦产生ESBL，即对所有的青霉素类、头孢菌素类和氨曲南耐药，O但对碳青霉稀类、β内酰胺/酶抑制剂复合类抗菌药物和头霉素类敏感。ESBL的耐药特点O水解青霉素，一代、二代和三代头孢菌及单酰胺类（氨曲南）药物，产生ESBL的细菌对上述抗菌药物耐药。O对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类等多种抗菌药物往往也同时具有耐药性O四代头孢?ESBL敏感报告临床分离到大

2、肠埃希菌或克雷伯菌属细菌，均应检测是否产ESBL，如确认为产ESBL菌株，不管体外药敏试验的结果如何，对所有头孢菌素和氨曲南均应报告耐药。对头霉素和碳青霉烯类按实际报告。以下情况提示产ESBLs菌感染ü肠杆菌科细菌，尤其大肠、克雷伯菌ü对一个或多个三代头孢敏感性下降ü常伴有氨基糖苷、喹诺酮多重耐药ü三代头孢用药史ü对头孢呋新耐药ü对碳青霉烯敏感ü头霉素、部分酶抑制剂有效ü三、四代头孢临床治疗效果不好ESBL菌株的治疗原则1、当怀疑产ESBL时，不管体外敏感与否，应避免使用青霉素类、头孢菌素。2、第四代头孢菌素仍未能解决ESBL的问题，原则上，用它们治疗产ESBL菌株是不安全的。

3、3、可以用头霉菌素、碳青霉烯类、b-内酰胺酶抑制剂复方制剂。肠杆菌属是肠杆菌科中最常见的环境菌群，医院感染的重要病原菌。在临床微生物室检出率最高的是阴沟肠杆菌和产气肠杆菌，可引起泌尿道感染、呼吸道感染、伤口感染以及败血症。肠杆菌属细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。是导致革兰阴性菌对青霉素类、1～3代头孢菌素、单环β-内酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂的复合制剂耐药的重要原因。近年发现已有质粒介导的AmpC酶出现，主要影响大肠和肺炎克雷伯菌。AmpC治疗原则O避免用：O青霉素、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、β-内酰胺/酶抑制剂O可以用：O碳青酶烯类抗生素（MEM，I

4、MP）O第4代头孢菌素结论对于肠杆菌科的细菌碳青霉烯类抗菌药物是最敏感的非发酵革兰阴性杆菌铜绿假单胞菌的耐药性O耐药机制–外膜通透性降低–产生灭活酶或钝化酶–主动外排系统将抗菌药物泵出胞外–生物膜以及整合子O本菌对氨苄西林、安美汀、四环素、优力新、一、二代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药O各种抗菌药物治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。如果是PDR-PA避开细菌的耐药机制：O氨曲南能逃离金属酶O米喏环素、替加环素能逃离泵出机制O亚胺培南R，美罗培南能逃离oprD缺失，可能有活性O美罗培南R，亚胺培南能逃离泵出机制，可能有活性O老药新用：粘菌素、多粘菌素对P

5、DR-PA有效鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策·鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序第4位)·包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低，不适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药敏结果·耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选用药物·亚胺培南仍高度敏感,可作为严重感染的主要治疗药物碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌还剩下什么药？1.粘菌素或多粘菌素B2.舒巴坦3.替加环素、米诺环素、多西环素含舒巴坦制剂+美满霉素嗜麦芽窄食单孢菌磺胺/四环素+头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、喹诺酮类MSSA：Methicil

6、linSensitiveStaphylococcusAureus甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MRSA：MethicillinResistantStaphylococcusAureus耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE：MethicillinresistantStaphylococcusEpidermidis耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSCoN：MethicillinResistantStaphylococcusCoagulationNegative耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE、MRSCON）的含义：1.对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，

7、碳青霉烯类)抗生素耐药2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类也耐药3.万古霉素和替考拉宁极少耐药导致院内MRSA感染升高的危险因素O既往使用过抗生素，特别是：–氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类O长期住院OICU患者O严重基础疾病O皮炎,如湿疹O烧伤病房患者O胰岛素依赖型糖尿病O长期腹膜透析/血液透析O静脉注射毒品肠球菌的问题头孢菌素类、氨基糖苷类（高浓度除外）、克林霉素和复方新诺明临床治疗无效。治疗由肠球菌引起的重症感染，如菌血症、心内膜炎时，用万古霉素或青霉素（氨苄西林）联合