李金菊再次入院记录

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1、石家庄肾病医院姓名:李金菊性别:女年龄:42岁病区:3-2床号:21床病案号:39685再次入院记录姓名:李金菊出生地:湖南省常德市鼎城区港二口镇苏家桥村丁家坳组性别:女性现住址:湖南省常德市鼎城区港二口镇苏家桥村丁家坳组年龄:42岁工作单位:湖南省常德市鼎城区港二口镇苏家桥村丁家坳组婚姻:已婚入院时间:2012-04-1120:30民族:汉族记录时间:2012-04-1122:00职业:农民病史叙述者:患者本人主诉:间断性双腰疼痛伴双下肢浮肿2年半,加重1周。现病史:第一次入院情况:慢性病容,贫血貌,双眼睑轻度浮肿,查体心肺部未见其明显阳性体征,腹膨隆,腹部及双肾区可触及大小不等,边缘不光

2、滑,质硬的包快,双肾区有轻度叩击痛,双下肢轻度指凹性浮肿。辅助检查:尿隐血2+,HB96.0g/L,Ca1.3mmol/L,CO221.2mmol/L,BUN24.5mmol/L,Cr618umol/L,双肾彩超示:多囊肾伴结石。诊断为多囊肾,慢性肾功能不全(衰竭期),肾性高血压,肾性贫血,代谢性酸中毒,肾结石。给予活血通络,扩血管,改善肾脏微循环,纠正贫血,纠酸等治疗后病情好转出院。本次入院情况:后在家坚持用药至今,于1周前自觉双腰疼痛并加重,现为求进一步巩固治疗而来我院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠可,二便正常。体重较前无明显变化。既往史:同第一次入院记录(病案号34793)。5-7

3、天20-50天月经生育史:162012-3-28.月经紊乱,经量较前减少,有痛经史。孕1产1。个人史:同第一次入院记录(病案号34793)。婚姻史:同第一次入院记录(病案号34793)。家族史:同第一次入院记录(病案号34793)。体格检查T:36.2℃P:84次/分R:18次/分BP:110/80mmg一般情况:慢性病容,贫血貌,发育正常,营养中等,表情自然,神志清楚,言语清晰流利,对答切题,步态平稳,自主体位,查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑,未见肝掌及蜘蛛痣。淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部:头颅无畸形,毛发分布均匀。睑裂正常,双眼睑轻度浮肿,睑结膜苍白,巩

4、膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道通畅无溢脓,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。双鼻孔通气通畅,无脓性分泌物。呼吸有氨味,口唇无紫绀,牙列齐,口腔粘膜无溃疡及出血,伸舌居中,舌苔色泽正常-第3页-石家庄肾病医院姓名:李金菊性别:女年龄:42岁病区:3-2床号:21床病案号:39685。咽部无充血,颈部两侧对称,颈软无抵抗,无颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及震颤,无血管杂音。气管居中。胸部:双侧胸廓对称无畸形,肋骨走形自然。双乳发育正常,未触及肿块。呼吸动度如常,触诊两侧语颤均等。两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺听诊呼吸音低,未闻及干湿性啰音

5、及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线内1cm处。未扪及细震颤及抬举性搏动。叩诊心界不大。心音有力,心率84次/分,心律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音,A2=P2。无心包摩擦音。桡动脉搏动有力,节律整齐、无奇脉或脉搏短绌、血管壁弹性正常,脉率84次/分,周围血管征未发现毛细血管搏动及枪击音。腹部:腹膨隆,腹部及双肾区可触及大小不等,边缘凹凸不平,质地较硬的包块,有轻度压痛,无反跳痛。肝脾和肾未触及,肝颈静脉回流(-),肋脊角无压痛,沿输尿管径路体表投影区及耻骨上区无压痛,肝区及双肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音2-4次/分,无脐周部血管杂音。肛门及外生殖器:肛门及外生

6、殖器未查。脊柱及四肢:脊柱生理弯曲,活动自如,无叩痛,骨关节无红肿、压痛、畸形及运动障碍,双下肢轻度指凹性浮肿。神经系统:四肢肌力、肌张力正常,腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。巴宾斯基征(-),奥本汉姆征(-),高登征(-),卡道克征(-),赫夫曼征(-),克尼格征(-),布鲁辛斯基征(-)。辅助检查时间:项目结果2011-11-26双肾彩超多囊肾伴结石2011-11-30尿常规尿隐血2+2012-04-11血常规HB58g/L电解质Ca1.08mmol/L,CO217.6mmol/L,PO42.27mmol/L肾功能BUN26.8mmol/L,Cr713umol/L初步诊断:多囊肾慢

7、性肾功能不全(尿毒症期)肾性贫血电解质紊乱代谢性酸中毒肾结石医师签名:-第3页-石家庄肾病医院姓名:李金菊性别:女年龄:42岁病区:3-2床号:21床病案号:39685-第3页-

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