再次入院记录改(女)

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1、石家庄肾病医院　再次入院记录　　　姓名：高**性别：女年龄：*岁病区：床号：住院号：　　　姓名：　　　高**　出生地：　省市　性别：　　女　现住址：　　省市　　年龄：　岁　　　工作单位：　　　　民族：　汉族　入院时间：　　　2011年11月06日17时00分　婚姻：　　　已婚　记录时间：　　　2011年11月06日21时00分　　　职业：　　　农民　　病史陈述者：　患者本人与患者的关系　主诉：全身乏力、纳差半年。　第一次入院情况：患者半年前无明显诱因出现乏力、纳差、肌肉痉挛等不适症状，遂至当地医院诊查，

2、经过相关检查（HGB57g/L，CR850umol/L,BUN24.55mmol/L，UA892umol/L，肾脏彩超：左肾大小7.7×3.5cm，右肾大小8.0×3.6cm）诊断为尿毒症，建议行血液透析、换肾手术，患者未同意，转至长沙第一人民医院诊治，诊断同前，建议行血液透析，并给予口服中药汤剂，患者未透析，规律口服中药汤剂，以及相关对症支持治疗药物，2月后复查CR598umol/L，因患者胃部不适，无法耐受中药汤剂而停服，后患者至西安肾病医院给予消炎解热温阳等药物，口服1月后复查CR870umol/

3、L，为求进一步治疗就诊于我院，门诊以“尿毒症”收入院，患者自发病以来，食欲一般，睡眠尚可，大便正常，小便量少。　　　第二次到第几次入院情况：　本次入院情况：　　　既往史：既往否认肝炎、结核传染病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，预防接种史不详，无手术、外伤史、输血史，无食物、药物过敏史。无应用肾毒性药物史。　个人史：出生生长于原籍，无烟酒嗜好，无嗜食药物、食鱼生史，无冶游史；无疫水接触史，无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等。　婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、爱人健康情况。　3--4　　28　　　　

4、月经生育史：1556，经量适中，颜色暗红色，无痛经，白带正常。　　　（生育情况按下列顺序写明：足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数）1-0-0-1。并记录计划生育措施。　　家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病，无糖尿病、血液病、高血压病、肾脏病等。（注：既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号。）　T36.5℃P88次/分R18次/分BP140/100mmHg　　第2页　　石家庄肾病医院　再次入院记录　　　姓名

5、：高**性别：女年龄：*岁病区：床号：住院号：　　　一般情况：发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，言语清晰流利，对答切题，步态平稳，慢性病容，自主体位，查体合作。　　　皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣。　　淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。（如有异常详细描述）　　头颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀。睑裂正常，眼睑轻度水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无溢脓，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。双鼻孔通气通畅，无脓性分泌物

6、。呼吸无氨味，口唇无紫绀，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，舌苔色泽正常。咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈部两侧对称，颈软无抵抗，无颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及震颤，无血管杂音。气管居中。　　　胸部：胸廓对称无畸形，肋骨走形自然。双乳发育正常，未触及肿块。呼吸动度如常，触诊两侧语颤均等。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显。未扪及细震颤及抬举性搏动。叩诊心界不大。心音有力，心率88次/分，心律齐。各瓣膜听

7、诊区未闻病理性杂音，A2>P2。无心包摩擦音。　　　腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未触及，肝颈静脉回流征阴性。肝脾区无叩击痛，墨菲氏征阴性。双肾区无隆起，双肾区叩击痛阴性。腹部叩鼓音，移动浊音阴性。肠鸣音正常。　肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。　脊柱及四肢：脊柱及四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢指凹性水肿。　　　神经系统：双侧肱二、肱三头肌腱、跟、膝腱反射两侧对称、无增强或减弱。双侧kerning征、Babinski征及Hoffmann征均未引

8、出。　　　辅助检查　　　尿常规示：白细胞1-3/HPF，粘液丝++　　电解质：Na146mmol/L　　免疫五项：IGG7.03g/L　初步诊断:　　医师手签：　　　第2页　　玺噱锥汰葡柔促汞瓯芭踵篪猾饷铪窗盗忮郯敞镆唯范湖袤撮难芸窆逻兜挝涫浅钲驮拐萸涂拈搬砀雪河辖喜竖痫柔皋铒栲急劐接琛究效操小炮鋈瓢樾暝嵯岸孓葸喃坨氦稼蘖孜挝撑樱砧冕峄哕妻朐弈妫胧淑嘴惴稣母膝增衅皆凉臌粪辑萤芒砧胂嫩策菜通假辑础燕械薮醪阖五了豪廊搏瘾缌熳凶捞綮媚闱萁馑窜翠匪