再次入院记录改(女)

再次入院记录改(女)

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1、石家庄肾病医院再次入院记录姓名:高**性别:女年龄:*岁病区:床号:住院号:姓名:高**出生地:省市性别:女现住址:省市年龄:岁工作单位:民族:汉族入院时间:2011年11月06日17时00分婚姻:已婚记录时间:2011年11月06日21时00分职业:农民病史陈述者:患者本人与患者的关系主诉:全身乏力、纳差半年。第一次入院情况:患者半年前无明显诱因出现乏力、纳差、肌肉痉挛等不适症状,遂至当地医院诊查,经过相关检查(HGB57g/L,CR850umol/L,BUN24.55mmol/L,UA892umol/L,肾脏彩超:左肾大小7.7×3.5cm,右肾大小8.0×3.

2、6cm)诊断为尿毒症,建议行血液透析、换肾手术,患者未同意,转至长沙第一人民医院诊治,诊断同前,建议行血液透析,并给予口服中药汤剂,患者未透析,规律口服中药汤剂,以及相关对症支持治疗药物,2月后复查CR598umol/L,因患者胃部不适,无法耐受中药汤剂而停服,后患者至西安肾病医院给予消炎解热温阳等药物,口服1月后复查CR870umol/L,为求进一步治疗就诊于我院,门诊以“尿毒症”收入院,患者自发病以来,食欲一般,睡眠尚可,大便正常,小便量少。第二次到第几次入院情况:本次入院情况:既往史:既往否认肝炎、结核传染病史,否认高血压、糖尿病、冠心病病史,预防接种史不详,

3、无手术、外伤史、输血史,无食物、药物过敏史。无应用肾毒性药物史。个人史:出生生长于原籍,无烟酒嗜好,无嗜食药物、食鱼生史,无冶游史;无疫水接触史,无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等。婚姻史:记录未婚或已婚,结婚年龄、爱人健康情况。3--428月经生育史:1556,经量适中,颜色暗红色,无痛经,白带正常。(生育情况按下列顺序写明:足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数)1-0-0-1。并记录计划生育措施。家族史:父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,家族中无结核、肝炎、性病等传染性疾病,无糖尿病、血液病、高血压病、肾脏病等。(注:既往史、个人史、家族史可以从略,只补充

4、新的情况,但需注明“参阅前病历”及前次病历的病案号。)T36.5℃P88次/分R18次/分BP140/100mmHg第2页石家庄肾病医院再次入院记录姓名:高**性别:女年龄:*岁病区:床号:住院号:一般情况:发育正常,营养中等,表情自然,神志清楚,言语清晰流利,对答切题,步态平稳,慢性病容,自主体位,查体合作。皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑,未见肝掌及蜘蛛痣。淋巴结:周身浅表淋巴结未触及肿大。(如有异常详细描述)头颈部:头颅无畸形,毛发分布均匀。睑裂正常,眼睑轻度水肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道

5、通畅无溢脓,双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。双鼻孔通气通畅,无脓性分泌物。呼吸无氨味,口唇无紫绀,牙列齐,口腔粘膜无溃疡及出血,伸舌居中,舌苔色泽正常。咽部无充血,双侧扁桃体不大。颈部两侧对称,颈软无抵抗,无颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未触及震颤,无血管杂音。气管居中。胸部:胸廓对称无畸形,肋骨走形自然。双乳发育正常,未触及肿块。呼吸动度如常,触诊两侧语颤均等。两肺叩清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动不明显。未扪及细震颤及抬举性搏动。叩诊心界不大。心音有力,心率88次/分,心律齐。各瓣膜听诊

6、区未闻病理性杂音,A2>P2。无心包摩擦音。腹部:腹平坦,未见肠型及蠕动波。腹软,无压痛及反跳痛,未扪及包块。肝脾肋下未触及,肝颈静脉回流征阴性。肝脾区无叩击痛,墨菲氏征阴性。双肾区无隆起,双肾区叩击痛阴性。腹部叩鼓音,移动浊音阴性。肠鸣音正常。肛门及外生殖器:肛门及外生殖器未见异常。脊柱及四肢:脊柱及四肢无畸形,关节无红肿,活动自如,双下肢指凹性水肿。神经系统:双侧肱二、肱三头肌腱、跟、膝腱反射两侧对称、无增强或减弱。双侧kerning征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。辅助检查尿常规示:白细胞1-3/HPF,粘液丝++电解质:Na146mmol/

7、L免疫五项:IGG7.03g/L初步诊断:医师手签:第2页

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