李金菊再次入院记录

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1、石家庄肾病医院姓名:李金菊性别:女年龄:42岁病区：3-2床号:21床病案号:39685再次入院记录姓名:李金菊出生地:湖南省常德市鼎城区港二口镇苏家桥村丁家坳组性别:女性现住址:湖南省常德市鼎城区港二口镇苏家桥村丁家坳组年龄:42岁工作单位:湖南省常德市鼎城区港二口镇苏家桥村丁家坳组婚姻:已婚入院时间:2012-04-1120：30民族:汉族记录时间:2012-04-1122：00职业:农民病史叙述者:患者本人主诉:间断性双腰疼痛伴双下肢浮肿2年半，加重1周。现病史:第一次入院情况：慢性病容，贫

2、血貌，双眼睑轻度浮肿，查体心肺部未见其明显阳性体征，腹膨隆，腹部及双肾区可触及大小不等，边缘不光滑，质硬的包快，双肾区有轻度叩击痛，双下肢轻度指凹性浮肿。辅助检查：尿隐血2+，HB96.0g/L，Ca1.3mmol/L，CO221.2mmol/L，BUN24.5mmol/L，Cr618umol/L，双肾彩超示：多囊肾伴结石。诊断为多囊肾，慢性肾功能不全（衰竭期），肾性高血压，肾性贫血，代谢性酸中毒，肾结石。给予活血通络，扩血管，改善肾脏微循环，纠正贫血，纠酸等治疗后病情好转出院。本次入院情况：后在

3、家坚持用药至今，于1周前自觉双腰疼痛并加重，现为求进一步巩固治疗而来我院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便正常。体重较前无明显变化。既往史:同第一次入院记录（病案号34793）。5-7天20-50天月经生育史：162012-3-28.月经紊乱，经量较前减少，有痛经史。孕1产1。个人史:同第一次入院记录（病案号34793）。婚姻史:同第一次入院记录（病案号34793）。家族史:同第一次入院记录（病案号34793）。体格检查T：36.2℃P：84次/分R：18次/分BP：110/80mmg一般

4、情况：慢性病容，贫血貌，发育正常，营养中等，表情自然，神志清楚，言语清晰流利，对答切题，步态平稳，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点、瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀。睑裂正常，双眼睑轻度浮肿，睑结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道通畅无溢脓，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛。双鼻孔通气通畅，无脓性分泌物。呼吸有氨味，口唇无紫绀，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，伸舌居中，舌苔色泽正

5、常-第3页-石家庄肾病医院姓名:李金菊性别:女年龄:42岁病区：3-2床号:21床病案号:39685。咽部无充血，颈部两侧对称，颈软无抵抗，无颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及震颤，无血管杂音。气管居中。胸部：双侧胸廓对称无畸形，肋骨走形自然。双乳发育正常，未触及肿块。呼吸动度如常，触诊两侧语颤均等。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。双肺听诊呼吸音低，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线内1cm处。未扪及细震颤及抬举性搏动。叩诊心界不大。心音有力，心率8

6、4次/分，心律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音，A2=P2。无心包摩擦音。桡动脉搏动有力，节律整齐、无奇脉或脉搏短绌、血管壁弹性正常，脉率84次/分，周围血管征未发现毛细血管搏动及枪击音。腹部：腹膨隆，腹部及双肾区可触及大小不等，边缘凹凸不平，质地较硬的包块，有轻度压痛，无反跳痛。肝脾和肾未触及，肝颈静脉回流（-），肋脊角无压痛，沿输尿管径路体表投影区及耻骨上区无压痛，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音2-4次/分，无脐周部血管杂音。肛门及外生殖器：肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢：

7、脊柱生理弯曲，活动自如，无叩痛，骨关节无红肿、压痛、畸形及运动障碍，双下肢轻度指凹性浮肿。神经系统：四肢肌力、肌张力正常，腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。巴宾斯基征（-），奥本汉姆征（-），高登征（-），卡道克征（-），赫夫曼征（-），克尼格征（-），布鲁辛斯基征（-）。辅助检查时间：项目结果2011-11-26双肾彩超多囊肾伴结石2011-11-30尿常规尿隐血2+2012-04-11血常规HB58g/L电解质Ca1.08mmol/L,CO217.6mmol/L，PO42.27mmol/L

8、肾功能BUN26.8mmol/L,Cr713umol/L初步诊断：多囊肾慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性贫血电解质紊乱代谢性酸中毒肾结石医师签名：-第3页-石家庄肾病医院姓名:李金菊性别:女年龄:42岁病区：3-2床号:21床病案号:39685-第3页-