上海交通大学医学院附属第九人民医院医学实验动物伦理审查表（样张）

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1、上海交通大学医学院附属第九人民医院医学实验动物伦理审查表（样张）TheTabofAnimalExperimentalEthicalInspectionShanghaiNinthPeople’sHospitalaffiliatedtoshanghaiJiaoTongUniversity,SchoolofMedicine申请人姓名(Nameofapplicant)：编号(Nọ)：申请人填写的相关信息(Concernedinformationwrotebyapplicant)申请人学历：(Educationofa

2、pplicant)：技术职称：(Professionaltitle)：实验名称(Studytitle)：实验目的(Aimofexperiment)：动物情况动物来源(Sourceofanimal)：品种品系(Speciesorstrain)：等级(Grade)：规格(Specifications)：数量(Number)：只(♀只；♂只)申请日期(Applicationdate)：年月日进驻日期(Enteringdate)：年月日结束日期(Endingdate)：年月日实验要点,包括实验方法、观测指标、实验结

3、束后处死动物的方法等(Outlineofexperiments,experimentalmethods,observationalindex,executinganimalmethodet.al)：研究方法：观察指标：实验动物的处死及尸体的处理：申请人签名(Signatureofapplicant)：联系电话(Telephone)：审查依据(Inspectioncontents)1.该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验(Doesl

4、aboratoryanimalmustbeusedintheproject?Couldothermethodssuchascomputersimulation,cellcultivationorusingthelow-gradeanimalinsteadofthehigh-gradeanimal)2.表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量(Arethequalificationofapplicant，speciesorstra

5、in,gradeandspecificationsofanimalssuitable?Couldthequantityofanimalsbereducedbyimprovingthestudydesignorusinghighqualityanimals)3.能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物(Couldthestudydesignandanimaltreatmentberefinedbyamelioratingexperimentalmethod,adju

6、stingobservationalindex,executinganimalmethod)2快速审查意见（至少下列委员授权快速审查人员中有3人对该项目进行审查）Quickreviewreports(morethanthreecommitteemember)姓名Name职务Position工作部门/职称Department/Title同意Agreement不同意Disaggreement签名Signatory吴正一WuZhengyi副主委ViceChairmanfocommittee行政部/副研究员Depa

7、rtmentofhospitalgeneraladministrationOffice/AssociateProfessor陆尔奕LUEryi副主委ViceChairmanfocommittee科研处/馆员Departmentofresearchandeducation/AssociateProfessor汪新民WangXinmin委员Committeemember总务处/副主任医师GeneralOffice/AssociateProfessor王士强WangShiqiang委员Committeemembe

8、r动物实验室/助理研究员Animallaboratory/Assistantresearcher李伟国LiWeiguo委员Committeemember动物实验室/高级技工Animallaboratory/Seniortechnicians伦理委员会意见（是否同意申请人的实验方案）（Resultofinspection）医学实验动物伦理委员会意见(InspectionbymembersinTheMedicalAn